第三节哮病

一、哮病的概念及历史沿革

1.概念：哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。

2.哮病的历史沿革

（1）朱丹溪首创哮喘之名，阐明病机专主于痰。

（2）明代虞抟《医学正传》中进一步对哮与喘作了明确的区分：“喘以气息言，哮以声响言”。

二、哮病的病因病机

1.病因

哮病的发生为痰伏于肺，每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引动而触发，以致痰壅气道，肺气宣降功能失常。

2.病机

发作期的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互抟结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。

痰为发病的潜在“夙根”，因各种诱因如气候、饮食、情志、劳累等诱发，其中尤以气候变化为主。

三、哮病的辨证论治

辨证要点：

本病总属邪实正虚之证，发时以邪实为主，当分寒、热、寒包热、风痰、虚哮五类，注意是否兼有表证；未发时以正虚为主，应辨阴阳偏虚，肺、脾、肾三脏之所属。若久发正虚，虚实错杂者，当按病程新久及全身症状辨别其主次。

治疗原则：

发时攻邪治标，祛痰利气，寒痰宜温化宣肺，热痰当清化肃肺，寒热错杂者，当温清并施，表证明显者兼以解表，属风痰为患者又当祛风涤痰；反复日久，正虚邪实者，又当兼顾，不可单纯拘泥于祛邪。若发生喘脱危候，当急予扶正救脱。平时应扶正治本，阳气虚者应予温补，阴虚者则予滋养，分别采取补肺、健脾、益肾等法，以冀减轻、减少或控制其发作。

分证论治：

1.发作期

（1）冷哮证

治法：宣肺散寒，化痰平喘。

方药：射干麻黄汤或小青龙汤加减。

题干：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

（2）热哮证

治法：清热宣肺，化痰定喘。

方药：定喘汤或越婢加半夏汤加减。

题干：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咳痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。

（3）寒包热哮证

治法：解表散寒，清化痰热。

方药：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。

题干：喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咯痰不爽，痰黏色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干，舌苔白腻罩黄，舌尖边红，脉弦紧。

（4）风痰哮证

治法：祛风涤痰，降气平喘。

方药：三子养亲汤加味。

题干：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咳痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作。舌苔厚浊，脉滑实。

痰壅喘急，不能平卧，加用葶苈子、猪牙皂泻肺涤痰，必要时可暂予控涎丹泻肺祛痰。

（5）虚哮证

治法：补肺纳肾，降气化痰。

方药：平喘固本汤加减。

题干：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咳痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。

（6）喘脱危证（附）

治法：补肺纳肾，扶正固脱。

方药：回阳急救汤合生脉饮加减。

题干：哮病反复久发，喘息鼻扇，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑。

2.缓解期

（1）肺脾气虚证

治法：健脾益气，补土生金。

方药：六君子汤加减。

题干：气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。

（2）肺肾两虚证

治法：补肺益肾。

方药：生脉地黄汤合金水六君煎加减。

题干：短气息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质粘起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，舌质红少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细。

第四节喘证

一、喘证的概念及历代沿革

1.概念：喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的病证。严重者可致喘脱。可见于多种急、慢性疾病的过程中。

2.喘证的历史沿革

（1）喘证的名称、症状表现和病因病机最早见于《内经》。

（2）明代张景岳把喘证归纳成虚实两大证。如《景岳全书·喘促》说：“实喘者有邪,邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”

二、喘证的病因病机

1.病因

喘证常见的病因有外感、内伤两大类。外感为六淫外邪侵袭肺系；内伤为饮食不当、情志失调、久病劳欲等各种病因致使肺气上逆，宣降失职，或气无所主，肾失摄纳而成。

2.病机

病位主要在肺和肾，涉及肝脾。

三、喘证的辨证论治

辨证要点：

喘证的辨证首当分清虚实。实喘者呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力，病势多急；虚喘呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。

治疗原则：

喘证的治疗应分清虚实邪正。实喘治肺，以祛邪利气为主。区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温化宣肺，清化肃肺，化痰理气的方法。虚喘以培补摄纳为主，或补肺，或健脾，或补肾，阳虚则温补之，阴虚则滋养之。

分证论治：

1.实喘

（1）风寒壅（袭）肺证

治法：宣肺散寒。

代表方：麻黄汤合华盖散加减。

题干：喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，常有头痛，恶寒，或有发热，口不渴，无汗，苔薄白而滑，脉浮紧。

（2）表寒肺热证

治法：解表清里，化痰平喘。

代表方：麻杏石甘汤加减。

题干：喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻扇，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，苔薄白或罩黄，舌边红，脉浮数或滑。

（3）痰热郁肺证

治法：清热化痰，宣肺平喘。

代表方：桑白皮汤加减。

题干：喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄，或夹有血色，伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数。

（4）痰浊阻肺证

治法：祛痰降逆，宣肺平喘。

代表方：二陈汤合三子养亲汤加减。

题干：喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉象滑或濡。

（5）肺气郁痹证

治法：开郁降气平喘。

代表方：五磨饮子加减。

题干：每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声。平素常多忧思抑郁，失眠，心悸。苔薄，脉弦。

若气滞腹胀，大便秘结可加用大黄以降气通腑，即六磨汤之意。

2.虚喘

（1）肺气虚耗证

治法：补肺益气养阴。

代表方：生脉散合补肺汤加减。

题干：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或见咳呛，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红，舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数。

兼中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，食少便溏，腹中气坠者，配合补中益气汤，补脾养肺，益气升陷。

（2）肾虚不纳证

治法：补肾纳气。

代表方：金匮肾气丸合参蛤散加减。

题干：喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱；或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数。

肾阴虚可用七味都气丸合生脉散以滋阴纳气。如兼标实，痰浊壅肺，喘咳痰多，气急，胸闷，苔腻，此为“上实下虚”之候，治宜化痰降逆，温肾纳气，用苏子降气汤。如阳虚饮停，上凌心肺，而喘咳心悸或水邪泛滥而肢体浮肿、尿少，舌质淡胖，脉沉细者，可用真武汤。

（3）正虚喘脱证

治法：扶阳固脱，镇摄肾气。

代表方：参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉。

题干：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻扇气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。