肺虚络瘀理论指导肺病的诊疗思路

朱凌云1,吕晓东2

(1.辽医院，辽宁沈阳;2.辽宁中医药大学，辽宁沈阳)

摘要:炎症反应在肺病发病过程中扮演了重要角色，肺系疾病的病理特征主要表现在炎症反应介导影响下的气道结构重塑、血管重塑、肺实质改变，其中肺系疾病的重要病理特征为肺血管重塑，若病情加重可形成肺间质纤维化及慢性阻塞性肺疾病(COPD)，可见炎症反应在促进肺心病、肺动脉高压形成过程中起到的重要作用，是干预肺系疾病病情发展的重要环节。从中医络病理论分析，肺系疾病血管重塑的病理改变主要在肺血络，归属于中医的肺血络病，通过对“肺虚络瘀致微型癥瘕”形成，肺脏血络病的病因病机、发病证候、疾病预后规律的深层次研究，提出益气养阴、化瘀通络法治疗肺系疾病逆转血管重塑，进而为临床应用中医药理论治疗肺系疾病肺血管重塑提供新的方法与思路。

关键词:慢性阻塞性肺疾病(COPD);益气养阴;化瘀通络法;肺虚络瘀;肺血管重塑;微型癥瘕

中图分类号:Ｒ文献标志码:A文章编号:－()03－－05

DiagnosisandTreatmentofLungDiseaseGuidedbytheTheoryofLungDeficiencyandCollateralStasis

ZHULingyun1，LVXiaodong2

(1.TheAffiliatedHospitalofLiaoningUniversityofTraditionalChineseMedicineShenyangLiaonig，China;2.LiaoningUniversityofTraditionalChineseMedicine(ShenyangLiaonig，China)

Abstract:Inflammationplaysanimportantroleinthepathogenesisofpulmonarydiseases.Thepathologicalcharacteristicsofpulmonarydiseasesaremainlyairwayremodeling,vascularremodelingandpulmonaryparenchymalchangesmediatedbyinflammation.Theimportantpathologicalcharacteristicsofpulmonarydiseasesarepulmonaryvascularremodeling.Ifthediseaseisaggravated，pulmonaryinterstitialfibrosisandchronicobstructivepulmonarydisease(COPD)canbeseenasinflammation.Reactionplaysanimportantroleinpromotingtheformationofpulmonaryheartdiseaseandpulmonaryhypertension，andisanimportantlinkininterveningthedevelopmentofpulmonarydiseases.AccordingtothetheoryofcollateralpathologyofTCM，thepathologicalchangesofvascularremodelinginpulmonarydiseasesmainlylieinpulmonarybloodcollaterals，whichbelongtothediseaseofpulmonarybloodcollateralsofTCM.Throughthedeep－seatedstudyontheformationof“minimaldiseasecausedbydeficiencyoflungcollateralsandbloodstasis”，theetiology，pathogenesis，symptomsandprognosisofpulmonarybloodcollateralsdisease，themethodoftonifyingQi，nourishingYin，removingbloodstasisanddredgingcollateralsisproposedtoreversevascularremodelinginthetreatmentoflungdisease.AndfurtherprovidingnewmethodsandideasofapplyingtraditionalChinesemedicinetheoryinthetreatmentofpulmonaryvascularremodeling.

Keywords:Chronicobstructivepulmonarydisease;YiqiYangyinHuayuTongluotherapy;Lungdeficiencyandcollateralbloodstasis;Vascularremodeling;Micro－accumulation.

慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)的主要病理改变为肺血管细胞重塑，呈现不可逆的改变，常引发肺动脉高压，最后造成心室结构重塑，影响心功能，形成肺源性心脏病，对人类生命健康造成威胁［1］，若疾病进展形成肺心病，目前则无有效治疗药物，多提示预后不良。越来越多的研究证实，即使处于轻中度肺系疾病、无缺氧状态下，患者肺血管结构仍存在有血管重塑的病生理变化，通过对肺系疾病的研究，发现血管重塑的病变发生、发展过程中肺络受损起到了重要的主导作用。肺络分为气络、血络，在肺系疾病血管重塑发病过程中偏重于血络致病，病变实质为肺系疾病因误治，致迁延不愈，肺气耗伤引起肺虚，血行瘀滞成瘀，津液凝聚成痰，形成主要的病理因素瘀血、痰浊，两者又相互影响，相兼致病［2］，痰瘀互结，结聚于肺系血络，逐渐累积形成微型癥瘕，导致肺系血络痹阻的微观病理改变过程。因此在化痰、活血、补虚治疗基础上，予以益气养阴、消癥化瘀通络治法为主，以减轻、延缓肺系疾病中“肺虚络瘀致微型癥瘕”的形成。

1基于“肺虚络瘀”理论探究肺系疾病病机

1.1中医理论对肺络的认识及肺络的内涵《灵枢·脉度》中有肺络的论述“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，经脉循行别出络脉，分级逐渐细化，构成机体经络系统遍布全身，络脉可起到“内灌脏腑，外濡腠理”、“行气血而营阴阳”的功效，具有互化津血、渗透气血、环流经气、贯通营卫的生理功能，维持腠理、肢体、脏腑功能的平衡状态。肺主气司呼吸，通调水道，主宣发肃降，肺朝百脉主治节，肺为娇脏多气多血，络脉分布密集，肺络为体内气、血、津液主要汇聚之所［3］。肺络包括广义与狭义概念的区分，广义概念的肺络指肺脏经脉的分支，涵盖有肺经的全部络脉，包括循行于肺脏的浮络、孙络、别络;狭义概念的肺络，指循行于肺脏及肺系之间的络脉，如肺之大络。肺络为肺主气司呼吸、主宣发肃降、朝百脉主治节、主通调水道的重要通路及载体。肺脏功能运行正常，依赖于肺络循行通畅。吴以岭院士认为络脉的病机特点为易入难出、易瘀易滞、易积成形［4］，因此病邪损伤络脉后易导致络息成积、络脉瘀塞、络脉绌急、络脉瘀阻、络气郁滞等络脉病变等基本病机改变，正如叶天士所言“久病成积、久病入络”。

1.2气络与血络探析《灵枢·营卫生会》中论述到“营行脉中，卫行脉外”，《类经·四卷·藏象类》中论述:“血脉在中，气络在外。”肺络分为气络、血络，气络主要指以运行气、津为主，进而起到气化温养、感传信息的作用;血络主要是指以运行体内营血为主，进而起到濡养络脉代谢的作用，两者相互依存［5］，共同构成全身气血津液运行的重要枢纽与桥梁。肺脉气络在解剖结构上相当于现代医学结构中气管、支气管、肺内终末细支气管及以下分支的肺泡管、肺泡囊、呼吸性细支气管部分;肺脉血络则相当于现代解剖中的微血管网、小血管、肺系血管［6］。肺脉气络与血络可相互协同，维持机体平衡，阴阳气血津液相互交融贯通，起到维持肺脏解剖结构和功能的稳定。因肺系脉络分为气络、血络，所以病势则有血络、气络病变差异。偏于肺气络病变患者，可见气促喘息、咳嗽咳痰、胸胁胀满等症状，多偏于肺脏功能的缺失及变化，调节气机变化为主要治则，兼顾血脉调节;偏于肺脉血络病变患者，肺气络损伤引起的症状逐渐加重，同时伴有四肢头面水肿、唇甲紫绀、心悸等症状，多表现为器质性及功能性病理变化，病情常不可逆且较重。肺脉血络病变会明显影响肺脉气络病变，如临床中常见患有肺系疾病会因病理因素引起慢性长期缺氧，进而继发性导致红细胞增多，血黏度提高;同时因炎症刺激造成血管内皮细胞损伤引起血小板活化，纤维蛋白原含量显著提高，进而凝血系统被激活，导致肺血管内微小动脉多发肺血栓形成［7］。肺系疾病引起的血管内微血栓的形成及血液高凝状态，会造成肺脏宣发肃降功能异常，引起肺通气功能障碍，肺通气血流比值严重失调，肺“主气、司呼吸”功能失调，诱发呼吸困难、胸闷、气短等症状。

1.3肺络的生理功能及病理特点肺络广泛分布于周身各处，通过络属脏腑肢节，发挥调控物质代谢、调节津血运行互换的作用。因此维系人体正常生命活动的根本为保持肺络通畅。如在《医学实在易》中有论述:“凡脏腑经络气血，皆肺气之所宣”。可知通过肺气的宣发肃降，肺络的气血可进行双向流动，肺络通过主气司呼吸作用化生诸气，载水并行通调水道，通过宣发肃降作用布津卫外，肺主治节朝百脉可调控血液运行［8］。同时因肺络的生理特点为“络网密集、管腔细小、数量极多”，所以肺病表现上以“毒、瘀、痰、虚痹阻络脉”为主要特点，严重影响周身络脉运行的正常调节。

1.4肺虚络瘀病机内涵肺系疾病的临床证候表现与肺功能损伤程度密切相关，有研究认为［9］，肺系脉络在全身气血的运行中起到重要作用，因此肺脏既为气脏又为血脏。基于以上理论研究，瘀血的形成会导致肺病发病。有学者认为［10］，瘀血、痰浊在肺系疾病发病的全过程中起到重要影响。痰浊瘀血同属有形实邪，痰浊行于经络，积于脏腑，阻滞气血运行，痹阻血脉。正气不足，推动无力，水液积聚，阻碍气机运行，形成痰瘀交阻、气虚血瘀等症候。《类证治裁·喘证》中有论述:“肺为气之主，肾为气之根。”同时本病病位在肺、脾、肾，肺属“华盖”，功能主气司呼吸，主气司呼吸功能异常会影响肺气宣发肃降，患病日久使机体抵御外邪致病能力降低，易导致邪气侵入机体，损伤正气［11］。因此肺病基本发病病机为“肺虚络瘀”，其中“肺虚”表现以络虚不荣为枢，肺阴亏虚为本;“络瘀”表现以痰瘀毒热互结为标，痰瘀伏络为本。

2肺系疾病血管重塑与“肺虚络瘀致微型癥瘕”形成的关系肺系疾病病理变化的重要过程为血管重塑，在炎症反应、缺氧、吸烟等病理因素影响下，可导致血管内膜增厚、细胞外基质沉淀、血管平滑肌增殖等病理变化。结合中医学络病理论，此病理改变过程符合肺系血络形成“微型癥瘕”，进而痹阻肺系血络。

2.1肺虚络瘀与血管重塑血管重塑主要体现在血管结构的变化，反映了动态演变过程，包括血管细胞的迁移、凋亡、增殖及细胞外基质与血管壁细胞组分的结构重组［12］。肺系疾病发病过程的主要病理改变为血管重塑，同时也是形成肺心病、肺动脉高压的重要病理改变基础，可见其在肺病发病形成并发症过程中起到的重要影响。肺病血管重塑的病变机制尚未完全阐明，目前研究表明，在肺病血管重塑形成中起重要影响的三大因素分别为:炎症反应、缺氧、吸烟;在炎症反应、缺氧、吸烟影响下，肺系疾病发病机制主要有:细胞因子异常表达、肺血管活性介质变化、基质金属蛋白酶调节失衡、氧化/抗氧化失调［13］。在肺系疾病发病早期就已经出现肺血管结构重塑，血管结构变化与肺部炎症及慢性气道反应密切相关，包括炎症介质、炎症反应过程、致炎因素，贯穿于整个肺病发病过程［14～15］。血管内皮细胞首先会受到炎症反应影响，出现炎症反应浸润同时释放大量炎症因子，导致血管内皮细胞结构受损，出现内皮细胞过度增生，并且体内各种细胞因子的表达受到激活上调，炎症介质大量被释放，炎症反应程度进一步恶化，引起平滑肌过度增殖及胶原组织沉积、管腔狭窄、管壁增生肥厚、毛细血管显著减少，最终导致肺系血管发生机化重塑。有学者经研究认为［16］，肺病患者发生血管重塑以小血管(小动脉及肌肉动脉)为主，其中肺肌动脉的病理改变特征为内膜增生，而内膜增生是主要由血管平滑肌增殖形成，因此在肺病血管重塑的病理改变过程中血管平滑肌细胞持续进行增生为重要病理环节;在慢性长期缺氧状态下，机体会促进释放大量血管生长因子，如bFGF、ET－1，可产生收缩血管作用，会促使管腔狭窄、管壁增厚。目前临床对于肺病血管重塑的治疗手段有血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、抗凝、长期家庭氧疗、戒烟限酒等。近些来，在以上治疗措施基础上，强调调节免疫反应、抑制炎症通路。同时他汀类药物、内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶抑制剂、前列环素也被应用于临床治疗，但疗效并不显著，并无较成熟的方式及药物干预可改善肺病血管重塑，延缓其进程，因此需要运用中医药理论探求肺病血管重塑的有效干预方法及治疗思路，预防肺心病及肺动脉高压的发生。

2.2肺虚络瘀致肺脉血络形成微型癥瘕肺系疾病的主要病位在肺脏，可为多种肺病日久迁延不愈，最终发展的病理结果［17］，“久病入络”，肺络为肺病主要病所，归属于络病范畴。《素问·评热病论篇》中有论述“邪之所凑，其气必虚”，久病不愈会导致肺气亏虚，肺叶娇嫩，不能耐受寒热变化，首先感受外邪侵袭，致卫外不固，风寒邪气夹杂侵犯口鼻皮毛作用于肺，内外相合，肺气失司，宣发肃降失调，脾失健运转输无力，通调水道失常，肾虚无力蒸化，内生痰浊;痰浊痹阻气机，肺气失宣，气虚血瘀，进而形成痰瘀互结，阻滞于肺络。“败瘀凝痰”伏于肺络，胶结固化难出，“邪气蕴结不解”，六淫邪气与痰瘀毒邪互结，日久内毒形成，损伤形体。有研究认为［18］，体内“毒邪”与炎症反应、内毒素损伤、微生物感染关系密切。肺病急性发作时可见大便秘结、烦躁、发热、脉沉弦有力、舌质红绛、舌苔黄燥厚腻等一系列实邪壅盛、毒邪内蕴化毒化热征象，同时伴有血沉加快、白细胞升高、C反应蛋白升高，与中医理论关于“毒邪”致病机理的阐述相一致。因此肺虚络瘀基础上，内毒、瘀血、痰浊相互胶结，息于肺络，久则聚盛，聚散失调，日久成积，形成“血络微型癥瘕”，阻滞肺络，痹阻气机。“初为气结在经，久则血伤入络”，“肺脉血络癥瘕”形成痹阻气络症状较轻，以气促喘息、咳嗽咳痰、胸胁胀满为主要表现;“百日久恙，血络必伤”，病久由气伤血，病邪浅入深，阻滞血络，细胞外基质(ECM)出现大量降解并发生沉积，肺血管平滑肌细胞发生异常增殖，导致肺动脉血管内膜、中膜、外膜异常增厚，引起管腔狭窄，提高血流阻力，影响肺循环，促使肺心病及肺动脉高压的形成，同时伴有四肢头面水肿、唇甲紫绀、心悸、肺病急性发病次数明显增多，上述症状呈加重趋势。痰瘀互结胶故不化，伏于肺脉血络，聚而成积，久积成形，逐渐形成癥瘕，这一病理过程十分细微、隐匿，肉眼很难察觉，可通过显微镜对肺病血管重塑进行观察，包括ECM大量沉积、血管平滑肌增生、血管周围炎症细胞浸润等变化，具有“有形可征，假物成形”的癥瘕病理特征，符合中医理论聚而成形的病理变化过程，因此提出肺病血管重塑的“肺虚络瘀致微型癥瘕痹阻肺脉血络”病机理论，所以血管重塑过程本质为肺脉血络瘀滞导致癥瘕形成的过程。内毒、痰、瘀相互作用导致病势迁延难愈，肺络痹阻日久导致“肺虚络瘀致血络癥瘕”坚如磐石。

3益气养阴、化瘀通络法中医理论根据肺病临床症状表现，将其归属于“咳嗽、喘证、肺胀”病范畴，《灵枢·胀论》中有论述“肺胀者，虚满而喘咳”，可见本虚标实为其主要病机特点，临床治疗应以补益活血化痰为主。根据“肺虚络瘀致血络癥瘕”与肺病血管重塑的相关性，提出治则为益气养阴、化瘀通络，并结合长期的临床治疗经验，总结出治疗药物以川芎、赤芍、当归、紫菀、浙贝母、猪牙皂、鳖甲、地龙、水蛭、生黄芪等药物为主，以达到干预肺病血管重塑，消散肺络微型癥瘕形成。

3.1益气养阴肺病病程较长，耗损肺气，引起久咳伤气，肺气亏虚则出现抵御外邪能力下降，肺虚主气、司呼吸功能失调，机体虚弱，肺气失于宣降形成咳、痰、喘等症候表现，肺虚致卫外不固，外邪易于侵入，宣发肃降失司，促使肺病急性反复发作［19］。《诸病源候论·咳逆短气候》中有论述:“肺虚为微寒所伤则咳嗽，咳嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆短气也。”因此肺病发病根本为肺气虚。临证应以补气药黄芪为主，黄芪甘温，归于肺、脾、肝、肾经，《本草求真》谓“黄芪，入肺补气，入表实卫，为补气诸药之最”，气虚为肺病发病的潜在因素，而责之于肺脾两脏［20］，黄芪属补益肺脾气之圣药，补益肺气的同时可培土生金。现代药理学研究显示，黄芪可起到保护细胞免于缺氧损伤、提高机体免疫力、抗感染、抗炎的作用［21］。并且黄芪能够通过抑制5－羟色胺、血栓素合成，进而减轻肺病患者血液高凝状态［22］，对微血栓形成产生抑制。通过小鼠实验研究证实，黄芪可以明显抑制VEGF－mＲNA表达，进而对血管重塑形成干预［23］。

3.2消癥化瘀通络肺病日久气虚伤血，病邪由经入络，血停成瘀，津凝成痰，痰瘀互结贯穿于肺病全过程。蔡宛如教授论治肺病看重“痰瘀”痹阻肺络的病机，临证治疗运用丹参、白芍、川芎、当归等活血通络;采用苏梗、陈皮、浙贝、杏仁、川朴、桔梗、麻黄、甘草调气化痰，诸药配合，宣降有常，通畅肺络气机，化痰饮，咳喘平［24］。肺病日久痰瘀潜伏病位较深，息于肺络，有学者认为通过显微镜对肺病血管重塑病理变化进行观察，符合中医久则成积、聚而成形的病理特点，归属于癥瘕范畴。内生微型癥瘕，阻滞肺络，久病邪气入络，气血瘀滞不畅，痰浊瘀血胶着难化，经络痹阻不通［25］。“结者散之，坚者削之…留着攻之”，单用行气化痰、活血化瘀药物难以起效。因此王教授在活血化痰药物治疗基础上应用通络消癥之品，如猪牙皂、鳖甲、地龙、水蛭等。血络微型癥瘕当应用“结者散之、咸者软之、坚者消之”的方法治疗。猪牙皂、鳖甲味咸，咸能散结软坚，软化微型癥瘕。地龙、水蛭为虫蚁之类，善窜透搜剔，消癥通络、活血化痰，同时引诸药直达病所。现代药理研究表明，水蛭可抗血栓形成，显著改善肺病血液高凝状态;地龙可有效舒张支气管平滑肌，同时拮抗毛果芸香碱、组织胺对支气管平滑肌的收缩效应［26］。诸药相合，共同起到消癥、化瘀、祛痰之功，通畅肺络气机。

4结语肺系疾形成肺动脉高压及肺心病的病理基础是肺血管重塑，积极有效的对肺血管重塑过程进行干预可明显延缓肺系疾病的进展，同时降低并发症发生率，利于改善预后，具有重要的临床应用意义。结合肺系疾病发生发展过程中肺血管重塑的病理特点、发病机制，提出“肺虚络瘀致微型癥瘕痹阻肺脉血络”的病机理论，予以益气养阴、化瘀通络法干预治疗肺系疾病血管重塑过程，为提高肺系疾病血管重塑治疗的临床疗效及延缓其进程提供完善的理论依据与方法，并且也期待肺虚络瘀理论可指导肺系疾病的临床诊疗。

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编辑：张倩

校审：盛野

总校审：于睿智

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