（二）两字心法——正邪

1、理法传心

讲完最扼要、最重要的“一字真传”之后，这里再讲授我的两字心法。

问：这两个字和一字真传没有关系吗？

答：关系很密切！实际上很难截然分开。

问：两字心法是哪两个字呢？

答：就是正邪！

问：这两个字有什么提纲挈领的重要意义呢？请略作解释好吗？

答：好的。病种、病证不可胜数，若撮其要，不过正气夺、邪气盛两证而已。方药、疗法不可胜数，若撮其要，无非扶正、祛邪两法而已。于是，面对病人，医家首先要做的、且始终要做的就是判断正邪状态。

问：中医说：“邪气盛则实，精（正）气夺则虚”（素问?通评虚实论）。于是，判断正邪状态就是判断虚实，是这个意思吗？

答：主要意思如此，但不完全如此。下面会有进一步说明。

问：正邪、虚实之说是中医的传统理论，它们对西医也适用吗？

答：是的，“一字心法”当中，已经基本上回答了这个问题。

问：请扼要重复一下好吗？

答：好！正或正气指机体的物质基础和生理功能。虚、正夺或正气夺指机体的物质基础和/或生理功能受到损害。这时在临床上就表现为虚证。

物质基础受损，不仅仅指贫血、维生素缺乏、其他营养不良、脱水、低血钠、低血糖等这些微观组成（即有序性）受损，还包括机体的宏观有序性（即宏观正常构造）遭到破坏。最简单的如体表创口，关节脱位，无疑是正气夺。较常见且典型的如肺气肿、二尖瓣狭窄、房室间隔缺损、动脉瘤等西医说的形态异常或病理解剖变化，无不导致某种程度的功能障碍，即无不属虚。

问：如此说来，各种外伤首先是虚证了，是这样的吗？

答：是的。其实也很好理解，因为机体受伤无疑是损伤了正气。

问：那么，外伤后的手术就是扶正疗法了，是吗？

答：主要是扶正，但不完全是。比如，关节复位、骨折对位、骨折内外固定、创口缝合、伤损脏器修复，还有输血、支持输液等等主要是扶正。清除异物、污染、血肿、坏死组织等则是祛邪。有时必须截肢或摘除无功能、坏死、破碎的器官，如外伤性脾破裂做脾切除，主要也是祛邪。

问：那么，非外伤的急症或择期手术也是扶正吗？

答：非外伤手术的目的有的是扶正，有的是祛邪，但任何手术都必然首先损伤正气。

问：为什么择期手术会首先损伤正气呢？

答：开刀的手术都要切开皮肤、皮下、肌肉等正常组织。这无疑是损伤正气。至于开腹、开胸、开颅、特别是心脏直视手术之类，尽管是专业人员通过专业创伤手段打开了重要生命器官，却可因手术损伤随时致死。打开后不能恰当处理，就完全是置病人于死地。即便是简单的拔牙，也会因损伤组织、出血、疼痛而损伤正气，有时甚至出现严重意外甚至死亡。至于较大的手术，还常需要很复杂的麻醉等，于是更加对正气构成威胁。就是术前的禁食水、灌肠、保留胃管、保留尿管和使用镇静剂等，也对正气不利。所以，做任何择期手术之前，都要权衡机体是否可以耐受术中和术后不可避免的正气损伤。

问：可举例说明哪些择期手术目的是扶正，哪些是祛邪吗？

答：修补或重建之类的手术目的是扶正，如腹股沟疝气修补术。切除或破坏性手术目的是去邪，如各种肿瘤切除术。也有扶正与祛邪兼备的，如因消化性溃疡做的胃大部切除。目前流行的各种支架置入术，目的基本上是扶正。

问：以上对正气、正气夺或虚证的中西医结合解说很严密，但没有说到邪或邪气。如何中西医结合地理解邪气呢？

答：邪气就是一切可能或正在对机体造成损伤、损害的因素。

问：如此说来，邪不就是指的各种病因吗？

答：不完全如此。简言之，这里说的邪气比中西医病因学说的病因还要多。诸位都知道，中医把始动病因归结为六淫、七情、不内外因；西医把始动病因归结为物理、化学、生物、心理、社会等几大类。它们都属于邪气是没有问题的。只是，除此之外，邪气还包括疾病过程中出现的损害机体（即正气）的病变或中间产物。可以称之为次生邪气。

问：请举例说明此类病变或产物好吗？

答：好。比如，中医说的阳明热结燥屎；大结胸证（多数是急性腹膜炎）；痰涎壅盛；西医说的外伤后血肿（其中是死血，中医称之为离经之血）、坏死组织；胸外伤造成的气胸或血气胸；腹外伤造成的腹腔内出血、胃肠破裂后内容物漏出；颅脑损伤造成的高颅压、特别是脑疝；幽门梗阻造成的胃潴留；前列腺肥大造成的尿潴留（中医称为癃闭）；胸膜炎造成的胸水；门脉高压造成的腹水；青光眼造成的高眼压等，都不是始动病因。它们对正气的损伤常常比始动病因还要严重，因而原则上必须及时除去。

问：中医有寒热之说，它们也能通过判断正邪状态从而更恰当地认识并处理吗？

答：是的。假如寒热指的是始动病因，无论中西医都是治寒以热，治热以寒。这就是邪气盛时用祛邪法。最简单的如冻僵，是最典型的寒因寒证且邪气盛，治疗冻僵首先要置病人于温暖环境以驱逐寒邪。反之，中暑是最典型的热因热证且邪气盛，治疗中暑首先要置病人于凉爽环境以驱逐热邪。这两种情况是常识都可以理解的。假如寒热指的是疾病过程的中间现象，情况就复杂一些。这时需要进一步分析正邪状态。对此，将结合具体病例说明，此处从略。

问：做完正邪状态或虚实判断，如何决定治则呢？

答：大体分以下四种情况。

①单纯正气夺或纯虚证：治法就是扶正或补益。

②邪气盛为主或邪盛是主要矛盾方面：严格而言，没有纯实证，即邪气盛无不伴有正气夺，只是治疗须以祛邪为先。

③正夺为主：治法就是扶正或补益为主，有时完全以扶正为治，所谓正气复邪自去也。

④正邪相持：治法就是一边扶正，一边去邪。

问：以上原则性说明，比较抽象，请举例说明好吗？

答：请看以下典型病案。

2、举案说法

案1：气管异物

患儿某，18个月，发育营养良好，一向少病。一天上午，正在做饭的姥姥，忽然听到半声啼哭并有跌倒的声音。她赶忙去看时，见外孙倒在地上，全身躁动，面色青紫，呼吸无规律且有时似有似无。于是，迅医院。但是，那时（20多年前）还没有，也几乎没有出租车，多数人家也没有电话，患儿在发病后将近一医院。一路上患儿还是一阵阵躁动，面色青紫，呼吸无规律且有时似有似无。总之，一直不清醒也没有正常啼哭。到了急诊室立即给氧，但患儿的呼吸时断时续。缺氧状态不见好转。胸部听诊：心率每分钟次以上，不齐，双肺呼吸音弱。按惊厥处理无效。数小时后诊断为气管异物，遂通过气管镜取出一粒花生米。但是，患儿再没有清醒。约两周后，他被诊断为植物人。原因是气管异物窒息导致大脑长时间缺氧，造成不可逆的严重损害。

按：这医院的一个引起医疗纠纷的案例。

诸位可能说，此案和正邪有什么关系呢？尽快确诊并取出气管内的花生米不是就完了吗！

是的。这是一个很极端的案例。但是，它说明祛邪多么重要。

又，花生米本来不是和人体势不两立，即一般情况下它不是邪气。然而，一旦它跑到气管，就非得尽可能快地把它除去不可——其他措施几乎完全无效。

毫无疑问，假如阻塞气管的花生米被及时取出或者自己呛出来（比如几分钟之内）患儿就可以完全康复，而且几乎不再需要任何特殊处理。

问题是当家长不能迅速提供指向气管异物的病史时，经验不足的大夫一时想不到此病因而会耽搁抢救。他的其他处理无助于此病的缓解。

确诊了气管异物，要立即取出。于是，必须使用现代医学手段：现代麻醉、气管插管和气管镜。

多数医生一辈子不会见到如此严重的气管异物，但是，每个医生又都随时可能遇到。所以，中西医知识还是越全面越好。能把二者有机的结合起来，自然是更高的境界。

请注意！一旦高度可疑气管异物，要立即将孩子置于俯卧且保持头低位——可以接近倒悬。这样做的目的，是尽量让异物受重力作用停留在气管比较宽敞的接喉部，因而容易呛出。呛不出也不容易导致气管完全阻塞而严重窒息。同时要尽快联系急救中心或到有条医院就诊。

附：门人汪海升读过“两字心法”特别是本案之后的心得：

“两字真传”将中西医诊治要领浓缩为正邪两个字，诚所谓大道至简。深信先生的真传，将使我终生受益，尽管熟练应用于临床尚需历练。

关于气管异物一案，海升略有所得。

我觉得此案既有邪气盛，也有正气夺。

说此案有邪气盛是无可争辩的。但是，有的人也许如先生预料的那样会说：“此案和正邪有什么关系呢？尽快确诊并取出气管内的花生米不是就完了吗！”。

说此案也有正夺，特别是说发病前就有正夺，可能招致更多的非议：一颗实实在在的花生米堵塞在正常的呼吸道，何来正夺！看来人们很容易忽视的正气不足。跟老师学习一年，深深体会到：八纲之中，四纲为要；四纲之中，虚实为主；正邪两字，首重正气。此案就是正夺在先——气管异物大多因正夺引起。

为此，海升查了一下资料。

何梦乔等主编《实用急救学》关于呼吸道异物有如下记载：

上海医疗救护中心—年度统计资料分析，因呼吸道急诊呼救例，其中呼吸道异物约例。8例因异物造成呼吸道完全阻塞死于现场，其中5例是老人，3例为婴儿。

发病原因为：①饮食不慎；②酗酒吞咽功能失灵；③个别老年人吞咽功能差；④婴幼儿和儿童咳嗽能力弱，反射功能差；⑤昏迷病人。⑥企图自杀者。（实用急救学.上海：上海医科大学出版社，年10月第1版，页。）

海升按：六点发病原因，不是照录的原文，而是我概括的。

分析上述六条致病原因可知，第一条是直接因素，第六条是特殊情况，此外②、③、④、⑤无不是正夺，概括说就吞咽功能不全。婴幼儿、儿童是发育不全，老年是功能退化无疑都是正夺，昏迷和酗酒同样是正夺。死亡病例也进一步证明正夺是发病原因。老师的临床经验也会支持正夺这个结论。青壮年极少发生呼吸道异物，即使发生也会因反射作用——呛咳、喷嚏将异物排出。而婴幼儿、儿童、老年人、及种种体虚不能及时将异物排出者很可能致命。

当然，此案无疑要首先解决邪气盛，即尽快取出异物，而不是先去解决正夺——治疗吞咽功能。“先救急，后治病”，是现代医学急救的原则，与中医“急则治其标，缓则治其本”原则完全相同。

但是，要预防此类问题的发生，必须认识到正夺是本。随着发育，婴幼儿吞咽功能将逐渐健全，老年人则应适当补益延缓衰老，最大限度的保护吞咽功能。总之，要及时处理导致吞咽功能不全的原发疾病。

吞咽功能不全，主要是吞咽调节紊乱。如先生所说：调节紊乱，均属正夺。

总之，要牢记辨证论治的轻重缓急：八纲之中，四纲为要。四纲之中，虚实为主。正邪两字，首重正气。

案2：常见体内异物急症

多数体内异物是急症。尽快祛邪——紧急取出异物，是当务之急，也是解决问题的最有效的手段。

从医以来，我记不清处理过多少体内异物急症了。

最常见且一般不就医的是结膜内异物——迷眼。每人每年都会多次迷眼。故此证之多见、难受，以及必须尽快除去异物是常人凭直觉就可以理解的。除去异物后，症状大多立即缓解。我想，不必再就此讲什么道理了。

眯眼还包括角膜异物。

角膜异物常常不能通过患者自己揉搓眼睛、流泪而“自动”除去。于是，因此就诊的比较多。注意！角膜异物可以致盲，尽管不太多见。

另请注意，刺激、烧灼性物质如生石灰、浓硫酸等进入结膜囊是更严重的结膜异物。最好的措施是紧急使用大量生理盐水或普通饮用水冲洗。注意！冲洗越早、越快越好，一般只能就近取水。比较清洁的水即可，不可因为没有生理盐水等耽搁冲洗。

仅次于眯眼的体内异物是扎刺儿。收获季节的农民在田间劳动，随时都可能扎刺儿。这种情况还常见于披荆斩棘的战士或探险者。多数扎刺儿者自己就能拔出来或用针拨出来。一旦刺入较深、较大，常常需要就医。当然，医生首先要做的是把刺入物取出来——祛邪。

还有一种比较常见的体内异物是“骨鲠在喉”——包括咽部和食管异物。很多人都有过这样的经历——真是不吐不快。可是，吐不出来、咳不出来又呛不出来怎么办呢？我就两次见过吃鸡而鸡骨头卡在食道里，不得已要用食道镜取出。

我曾经多次给小孩子取出鼻腔异物——豆粒、花生米最多见。

由此可知，小孩子为什么容易发生气管异物。

最常见的外耳道异物是小虫子跑到里面，但广义的外耳道异物应该包括耵聍栓塞。后者很常见，而且没有专用设备和受过训练的专业人员，不大可能取出而解决问题。

我还处理过一例少见的肛门、直肠异物：一个接近可口可乐瓶子大小的玻璃瓶子被塞到里面——非常难处理。此案慢一些取出一般不至于危及生命，但取不出来则必然致死。

尿道异物也不是很罕见。这种异物一般不会致死，但也常常需要急症处理，而且必须取出来。

我还多次取出散弹。这样的火器伤，常常不是很容易把散弹完全取出。

我还不止一次取出断在体内的针灸针。

有时，断在体内的针灸针取不出来。这虽然一般不会产生严重后果，病家之惶恐却可想而知。

战伤、工伤、车祸等造成的更严重的体内异物，如子弹、爆炸物碎片等射入体内，自然最好把异物尽快取出来。不过，这时异物大多已经造成各种严重的正气夺，加之往往还有其它更足以危及生命的损伤——即危及生命的正夺——不一定优先取出异物。总之，处理这类体内异物，已经不像处理眯眼或小虫子钻入耳朵那样，即便取异物的技术很熟练，也不纯粹是祛邪即可——取出异物来还不是万事大吉。

案3：94岁高龄人脑出血手术

按：上一节“一字心法”中，举的第一个病案就是泰山大人的颅脑外伤中西医结合处理转危为安。其按语最后提及，将在本节介绍他约50天后再次因为“脑出血”住院。这次，他终于接受了手术，疗效也相当满意。此次手术对深刻理解正邪关系颇有参考意义，也证明94岁的高年人，能够耐受微创开颅手术。简单情况如下：

上次，岳父大人是年12月22日出的院。

下面是出院记录摘要：

LDY，男，93岁，职业军人。-12-22出院。入院时情况：患者主因摔伤后意识障碍1月余入院。入院查体：T36.7℃，P76次/分，R18次/分，BP/80mmHg。辅助检查：-11-18：血生化：钠mmol/L；肌苷umol/L；二氧化碳18mmol/L；氯97mmol/L；总钙2mmol/L；尿素9mmol/L。-11-17头颅CT：“脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，颅底骨折复查”与前片（-11-10）比较：右颞叶脑挫裂伤，血肿较前略吸收；双侧硬模下积液，左侧额顶颞部硬膜下积液较前多。诊疗经过（略）。

出院时情况：患者晨起神志清，精神可，二便正常，未诉特殊不适。查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺未闻及干湿罗音，心脏听诊律齐，心率70次/分。出院医嘱：合理膳食；控制并监测血糖、血压；定期复查血糖、离子、肾功；头颅CT。出院诊断：蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、慢性硬膜下积液、Ⅱ型糖尿病、冠心病、高血压Ⅲ期（高心病）、前列腺增生、贫血。（下略）

显然，出院时情况比较好。辅助检查结果中，最值得重视的是：

双侧硬膜下积液，左侧额顶颞部硬膜下积液较前多。

此外是出院记录上没有的：双下肢无力，食量没有恢复，睡眠不佳，视力和听力较受伤前差。又有几乎遍身的散在瘙痒皮疹。

出院后继续口服中药等，大约一周后食量大体恢复，也不再因为瘙痒、烦躁而睡眠不佳。这时他可以不扶杖走到客厅里坐在沙发上看电视——拿着手杖是为了更保险。但是，大约半月后他首次出现精神症状，特别是迫害妄想。这时我的妻子（他的长女）还在那里。她查找资料发现，哈乐（治前列腺肥大）可引起精神症状，停用后迅速好转。又大约25天之后（2月4日左右），情况再次逐渐不好。起初主要是尿频且偶尔尿床或尿裤子，也有一两次大便失禁。两三天后，出现精神症状。主要还是迫害妄想：连子女给他买衣服也认为是有人在贿赂他等等。于是，不但数日睡眠不好，进食也迅速减少。年2月7日开始因为下肢严重无力不能起床，神智一阵阵模糊。稍清醒时，也认为家人——包括他的老妻都是假的。特别是他开始绝食并拒绝服药，因而迅速出现浅昏迷。

于是，2月9日（农历年腊月26）不得不再次住院。

医院神经外科之后，医生断定一切都是左侧额顶颞部硬膜下积液所致。他们还认为所谓硬膜下积液是那里有出血——可能是陈旧性的。据说CT片子上显示中线结构右移且左脑室受压。估计积液或出血在80ml左右。科主任积极建议手术。

然而，这时不但我早已回威县，妻子也于10多天前回威过年。

我们无法亲见详细情况。于是同意做损伤最小的钻颅引流术。术前（2月10日）妻子和那里的科主任通了电话。以下是2月12日以妻子的名义通过电子邮件提出的参考意见。

关于我父亲的病

年10月31日，我父亲突然仰面跌倒导致颅脑外伤。医院住院1天，医院神经外科住院17天，医院老干部病房住院32天。最后于年12月22日出院。其间较详细的诊断和治疗经过、结果请参看出院病历等。

简单说来，那次有相当严重的复杂颅脑外伤，特别是右颞部脑挫裂伤比较严重。治疗过程中有过某些不当（比如给糖太少出现低血糖，用了多种副作用较大的药物导致严重白细胞减少、肝脏损害、呕吐、搔痒；给热量太少导致明显的消瘦、低蛋白；脱水和利尿药用量太大且时间太长导致低钠等等），但是，纠正了不妥的措施之后，最后结果比较满意。出院时没有遗留意识障碍，也没有肢体运动和感觉障碍。

那次没有手术。

一般说来，那次相当严重的颅脑外伤没有摧垮他，不应该短时间内又因此突然出现类似严重问题——这次住院距那次出院只有50天！

现在看来，病情突然恶化的主要原因有：①出院后过分强调了起床活动，休息不够；②正值隆冬，家里室温太低；③不良精神刺激；④他尿频较重，穿的衣服却不方便小便。于是，他不但夜间因为尿频影响睡眠，白天也常常处于紧张状态。

结果，随着尿频和尿失禁逐渐加重，进食、体力和意识状态都逐渐变差。

这次病重后，我没有在场，除了某主任在电话中谈了他的看法和准备手术之外，最近的情况主要是弟弟妹妹等转告的。近日我将亲赴XA，但希望主任和主管大夫参考以下看法。

1、对病情的复杂性和严重性要有充分的认识。

他如此高年，长期身患多种疾病，刚刚因为严重伤病出院不久，安装有心脏起搏器，特别是有20多年的糖尿病史，动脉硬化几乎已经遍及全身大中小动脉，病理变化相当广泛而深刻。不要设想，他会像年轻人一样术后迅速全面恢复。术后处理更要照顾周到。

2、所以，尽管已经做了开颅手术，而且引流有陈旧血液。还是不能认为病情像一般老年人的急性脑血管病那样比较简单。上次住院时头颅CT就显示左侧额颞部有硬模下积液。当时不怀疑是出血，也没有出现相应的占位表现。这次为什么会在大体相同的部位出血，比较难解释。

3、不知道术后最新情况如何。开颅72小时后不见完全清醒，情况就相当复杂。

4、据说可以进食，且进食量不是很小。可见早已清醒。只是，我觉得还是要注意调整全身状态——特别是维持内环境稳定和保证营养。比如，不用或尽量少用脱水剂、利尿剂，以免导致严重的内环境紊乱。进食量不足时，要尽量给够热量——当然同时恰当使用胰岛素。上次在XJ医院神经外科曾经出现严重低血糖（1.8mmol），极其危险，一定要避免出现那种情况。

5、为了纠正全身情况，提高机体抵抗力，建议尽量多次输血。

6、开颅后大概使用了较大剂量的抗菌素，建议最多使用一周即完全停用，以免有关毒副作用不利于恢复。

7、上述西医的扶正（即支持疗法和补充营养、血液等措施）之外，建议使用近年研发的中药注射剂。特别是“黄芪注射液”、“刺五加注射液”、“参麦注射液”等有较好的疗效。它们不但对脑血管病有较好的疗效，对此前的糖尿病、高血压、动脉硬化、冠心病等都有效。如果不方便静脉使用这些药物，也可以口服这些注射剂。

9、保护他的消化机能。停用或避免使用消化道不良反应明显的任何药物。最好加用食母生、多酶片、健胃消食片等对消化有帮助又极少见不良作用的药物。

10、在他的所有旧病中，糖尿病是最需要给予充分注意的。过高的血糖固然不利，但不至于速死。血糖过低则肯定是危险情况。而且，出现血糖过低肯定是给糖和热量不足。这样就必然加重消耗，而使他的全身机能更加衰退。总之，即便能少量进食，建议每天静脉给糖克左右。如进食很少或完全不能进食，每天给糖应不少于克。至于同时恰当使用胰岛素，则是不言而喻。

11、上次住院证明，奥拉西坦，依达拉奉，派拉西林那舒巴坦钠、奥美拉唑、左旋卡尼丁等对他有明显的毒副作用，要避免使用。（下略）

总之，这次做了开颅手术，而且效果比较好。

但需说明，采取的术式是开颅术中损伤最小的——可以称之为微创开颅。标准的颅骨钻孔引流术，一般是在积液或血肿部位前上沿和后下沿钻两个孔，各放置一根引流管，以保证引流通畅。

而给岳父做的是：局部麻醉下在左额部入发际约1cm处钻孔直径约1.5cm，切开硬脑膜只放一个引流管。手术只用了不足40分钟。

这样，患者出手术室之后就会清醒，当天即可进食水。

据说，手术中和术后第一天共引流陈旧血样液体约90ml。

假设如此，手术就很必要而且必然效果好。

因为尽管理论上硬膜下积液或血肿也可以吸收，但毕竟很慢。特别是血肿超过30ml，不及时清除或引流，必然会作为异物（邪气）对周围脑组织造成持续损害。

如果已经出现明显的高颅压或占位症状，手术就要更积极。

不过，岳父始终没有出现明显的高颅压或占位症状。

所以，我认为还是不能把这次大好完全归功于及时手术。

妻子在邮件中提供的病情突然恶化的主要原因要考虑在内。

为此，再把她的看法附在下面并做些说明。

妻子认为，病情突然恶化的主要原因有：①出院后过分强调了起床活动，休息不够；②正值隆冬，家里室温太低；③不良精神刺激；④他尿频较重，穿的衣服却不方便小便。于是，他不但夜间因为尿频影响睡眠，白天也常常处于紧张状态。

原因①很好理解，但很多人会忽略，不再说。

原因②在去年这个寒冬很重要：岳父家的室温不超过15℃，而医院病房里是25℃左右。他再次加重是2月初，也能说明问题。

原因③医生和其他外人不会知道：岳父的最爱孙女于2月1日赴澳大利亚留学，临行时老爷子大哭不止。他是身经百战的幸存者，但毕竟老迈了，面对很可能永诀，精神不再坚强。病情从此迅速恶化。

原因④也很容易理解——大小便失禁既痛苦又令人丧气。

注意！这四个原因都进一步导致正夺！

所以，再次住院并且手术效果不错，不完全是手术祛邪的结果。

附：为了方便西医专业人员参考，把此次出院小结附在下面。注意！小结有些小毛病，个别记录与上文不完全一致。

出院小结-03-01.患者LDY，男，93岁，住院号（略）。-2-10日入院。入院诊断1.创伤性硬膜下血肿2.2型糖尿病3.冠状动脉硬化性心脏病4.高血压病Ⅲ期5.前列腺增生症。-03-02出院，住院20天。

患者主因“昏睡10天，加重2天”入院。查头颅CT示：左侧额、颞、顶部硬模下血肿。中线略有移位。心电图检查示：1、窦性心律60/分；2、心电图不正常，完全性左束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，S_T异常。血常规示：白细胞3.9X10^9/L……血色素85g/L。血糖7.28mmol/L，糖化血红蛋白12.5%。既往有“高血压病，糖尿病”，病史22年。目前应用“肝精胰岛素注射液”及“阿卡波糖”治疗。空腹血糖4.8~9.6mmol/L左右。餐后2小时血糖控制在10~14mmol/L左右。年患“冠心病、病态窦房结综合症”，7年4月安装心脏起搏器。入科查体：体温36.7℃，脉搏80次/分。心律不齐，心音低弱，各瓣膜区未闻及杂音。肺、腹部未见异常。神经外科情况：神志不清，精神烦躁，言语错乱。GCS评分13分。颈部稍有抵抗感，双侧眼球运动正常。双侧额纹对称，双侧眼睑无下垂，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。双侧鼻唇沟对称。口角无歪斜，伸舌不偏。双耳听力减退，悬雍垂居中。咽反射正常，转头耸肩正常。全身深、浅感觉无异常。四肢肌力3级，肌张力正常。无肌萎缩及肌震颤，全身感觉系统无异常。双侧角膜反射、腹壁反射对称存在。双侧巴彬斯基征（-），双侧霍夫曼氏征（-）。无异常发汗。入院后行各项化验及辅助检查，急诊行左侧硬模下血肿钻孔置管引流术。手术顺利，术后给予预防感染，引流液粘稠，给局部注射尿激酶后引流通畅。术后复查头颅CT：硬膜下血肿较前明显减少，脑组织回弹。拔除头部引流管。现患者恢复良好，今日要求出院。经请示上级医师同意，办理今日出院。

出院诊断：1.创伤性硬膜下血肿2.2型糖尿病3.冠状动脉硬化性心脏病4.高血压病Ⅲ期5.前列腺增生症。

出院医嘱：1.注意休息，定期复查。2.有病情变化，随诊。

案4：清创草率严重感染

这是我非常遗憾的一次经验。

患者蒋DJ，男，46岁，威县东郭庄人。

年盛夏的一天，患者夜间在粪堆旁边小便时不慎跌倒，致使右膝前皮肤严重撕裂伤，黎明时就诊。本来打算亲自给他清创缝合，检查发现撕伤的皮肤可以从膝上翻到膝下，呈一个大袋状。即膝关节前的皮肤完全撕脱，袋内满是滥草、粪便、污泥。患者有多年的高血压和糖尿病，我没有助手，设备、药物条件也不很好。医院看急诊。

两个多月之后，病家请我出诊，情况使我大吃一惊。

原来，两个多月中，患者几乎每天高热，早已卧床不起，全身水肿伴有严重腹水，还有黄疸。右小腿严重肿胀溃烂，有多个窦道。已经多位医生诊治，并曾住院治疗。花费万余元，越治越重，眼看病情无望，经济已经不支，请我看一下勉尽人事。

详细询问才知道这是一误再误，从来没有得到正确治疗的结果。

原来，医院的医生没有清创就缝合了，而且没有在皮袋的底部戳口引流。看来那位“外科医生”没有起码的常识。结果，第3天即开始高烧，同时肿胀往小腿发展，一天比一天严重。而经治的医生只知道使用抗菌素。更错误的是，还大量使用皮质激素。患者住过院，又多次找过外县一位以手术著称的“名医”。岂知他也没有打开原伤口，还是一味地使用大剂量贵重抗菌素和皮质激素。结果，滥草、污泥、粪便只能从右小腿的多处窦道中憋出来。小腿的肿胀溃烂自然不可能好。

更为严重的是，全身消耗和紊乱严重。本来很胖壮的人，现在虽然水肿，却严重消瘦——只有肚子很大。

还有一个明显的错误是，输液时只给盐，从来不给糖。理由是患者有糖尿病。似乎糖尿病患者发生低血糖也不能给糖。曾经多次输用白蛋白不能算是错误，但很不经济，也不是最佳选择。

现在是局部严重感染、严重营养不良（凡见低蛋白必已严重营养不良），很可能有菌血症，肝脏功能肯定不好，严重腹水，患者进食很少。加之病家经济情况早已难以支持，继续治疗很困难。不过，患者的血压不高了，尿糖阴性。这样残酷地“治好”了旧病，实在令人哭笑不得。

我很后悔当初的一念之差，于是尽力补救。

局部处理是：切开最初伤口的底部引流——污物和脓液已经很少。肿胀溃烂的小腿湿热敷。

全身处理是：大量给糖和维生素，同时补钾。这不仅由于病家已经无力再大量使用白蛋白或全血，而且因为患者更需要糖和维生素。这就是西医的“扶正”。

怎样大量给糖呢？我的做法是：每天输液开始，推注50％的葡萄糖60ml，结束时重复一次。中间用0ml10％的葡萄糖。只用ml的盐水中，也加上60ml50％的葡萄糖。这样可以每天给糖约g。大量给糖，要注意补钾，用法见旧作《医学中西结合录》“输液要点”。

如上处理10天，患者进食大好，输液逐渐停止。

他是否需要继续使用抗菌素呢？

多数同行会毫不犹豫地大量使用，我则认为无关紧要。

就此说一点抗菌素使用原则。

最初的医生没有给患者彻底清创（实际上几乎没有清创），没有戳口引流，污染物（即邪气）缝在创口内，无论使用什么抗菌素，也无论使用多大剂量，都不可能防止感染并扩散。不过，那时使用抗菌素还是有用。否则，患者很可能早已因为败血症死亡了。

经过两个多月，肮脏的污染异物已经从窦道中排出。不必再担心异物、污物感染，所以不必再用抗菌素。

小腿肿胀溃烂那么严重，也不必使用抗菌素吗？

我的看法是：抗菌素已经使用太多了，早就该有效了。至今无效，再用也不会有效。即便有菌血症，抗菌素也无效。

目前患者主要是全身情况太差，即中医所谓正夺太严重。除了西医的上述“扶正”方法外，必须同时用中药“扶正”。

总之，当务之急是迅速扶助正气。

顺便说明，多数低蛋白患者——包括肝硬化腹水患者——身上缺的不只是白蛋白。一般而言，给这种患者输全血不但远比白蛋白经济，而且效果更好。这个患者更需要输全血，然而他没有条件。

中医治疗：简单说就是要扶正。主要是温阳利水、补益气血、调理脾胃。处方如下：

党参10黄芪15附子5桂枝20茯苓20当归10白芍10川芎10熟地20阿胶20(烊)生山药20红花5陈皮10白术10三仙各10甘草5。常规水煎日一付。

上方煎好，服用不拘量，每次一口，昼夜不停，无不适可以每天连进两付。

就这样，患者于30天后终于基本恢复了。此后他还能做轻体力劳动。可惜，3年后死亡。当时我在国外，确切直接死因不详，但肯定和这次严重的误治有关。

按：上文中已经有正邪判断，摘要重复如下：

最初的医生没有给患者彻底清创（几乎没有清创），没有戳口引流，污染物（即邪气）缝在创口内，无论使用什么抗菌素，也无论使用多大剂量，都不可能防止感染并扩散。不过，那时使用抗菌素还是有用。否则，患者很可能早已因为败血症死亡了。

经过两个多月，肮脏的污染异物已经从窦道中排出。不必再担心异物、污物感染，所以不必再用抗菌素。

目前患者主要是全身情况太差，即中医所谓正气不足太严重。除了上述西医的“扶正”疗法外，必须同时用中药“扶正”。

毫无疑问，当务之急是迅速扶助正气。

总之，不要忘记，对这个患者初次处理的大错误是没有祛邪：没有给创口彻底清创，没有戳口引流，污染物缝在创口内。于是，无论使用什么抗菌药，也无论使用多大剂量，都不可能防止感染并扩散。

后来的严重正夺，主要是初次处理没有祛邪所致。当然，医生的其他错误处理也加重了正夺。

案5：甘温法治愈膈下脓肿

这是一个比较复杂的病案，先后治了近两个月，最后才是用甘温法治膈下脓肿。所以，有必要从头说起。

年春一天，医院门口时，内科同事请会诊。

患者石JT，男，9岁，威县王庄人，回族。因高热、昏迷于凌晨入院。门诊印象脑膜炎、休克等。询问病史，家属说：已经发烧20多天。入院前数小时突然腹痛，发热加重，不久昏迷。体检发现腹部膨隆，肠鸣消失，腹膜炎征象典型，血压也不好。于是，问题严重了。这种情况，外科医生首先会想到伤寒肠穿孔，而我没有见过伤寒肠穿孔治好的病例。病情紧急，不能等待。要治，只有剖腹探查——西医的急则治标。经病家同意，下午一上班亲自手术。

高度怀疑肠伤寒穿孔，按说手术切口要大一些，以便暴露回盲部大段肠管。我犹豫再三，还是先做的脐右旁正中小切口——只容两个手指，希望万一不是肠伤寒穿孔。果然，一打开腹膜，就见到蛔虫——原来是蛔虫性肠穿孔，真是大幸。切口没有再扩大，取出蛔虫4、5条，都是从一个小肠憩室钻出来的。手术顺利，不必担心切口不愈合或穿孔处再瘘。

次日，情况很好。患者清醒，发热很轻，血压正常。

再次日，我轮换到门诊。因为比较放心，虽然主持外科工作，三天没有去病房，没想到出了问题。

拆线的前一天，患者又有高烧。切口一期愈合，高烧却不退。患者已正常进食，高热仍然每天出现。检查病历并询问接手的医生，才知道术后第4天开始中度发烧，因而使用抗生素的同时用了两天皮质激素。问题就从此难办了。好在虽然发烧，其他情况还好。这样拖了大约一周，出现明显的脾周围脓肿。这个手术出现膈下脓肿，不算很意外。但我相信，不用激素很可能不出现。

出现脓肿，可以手术引流。但患者其他情况都好，所以，我和病家都犹豫。最后是家属征得我的同意，先出院在家继续由我治疗。不做手术引流，西医治疗仍然是抗生素为主。因为路远，不便每天看病人。这样又拖了大约十天，发现脓肿继续增大，于是让患者再次住院。

这时，有两种办法可选择。若只懂西医，只有手术引流。手术不复杂，也没有什么危险。因为我还略通中医，就还有另一种选择——用中医药治疗。

决定中医治则的依据是：①患者面色苍白；②脉滑大而略数；③舌苔虽然白而稍厚，但舌质淡；④穿刺抽出的脓液很稀薄。

和体表的疮疡一样，脓液很稀薄是典型正气不足的表现。加之其他脉证也支持正夺，于是，停止一切西医疗法，立即用中药。

中医治则就是甘温补气法扶正祛邪，方中没有一味清热药。疗效甚好，次日体温接近正常，第三天体温正常。又观察了几天出院。当然，脓肿完全吸收需要20天左右。大约三个月之后，患者复查时，已无任何自觉症状，但仍可摸到脓肿处有较大的硬结。1年，患者陪同他人就诊，检查左肋下无异常，而且，不仔细看不会发现他曾经接受开腹手术。

按：当正气夺是主要矛盾方面时，治疗就要以扶正为主，有时完全以补为治。此案最后就是这样。这时最常用的治法是甘温补气。

以下再对患者入院后的正邪状态略作分析。

昏迷、休克无疑是严重的正气夺，但腹部膨隆，肠鸣消失，急性腹膜炎征象典型，无疑又是典型的邪气盛。不过，这个邪气已经不是最初导致发热的病因。由病史可知，昏迷和休克是突然腹痛、发热加重后出现的，故必然是腹内出现了必须清除的乖戾之气。这时权衡虚实，是虚实同治。输液纠正休克并继续支持输液完全是扶正；手术取出蛔虫并清洗腹腔完全是祛邪；修补小肠穿孔也属于扶正。给抗菌素也是祛邪。这四种措施一样不可少。最需要医生恰当决策的是开腹祛邪的时机。一般说来，突然出现严重的急性腹膜炎，不一定等到休克完全纠正才剖腹探查。

手术基本上清除了腹腔内异物和脓液——大邪被除去，加之恰当扶正，患者迅速大好。

但是，腹腔内还遗留有少量邪气。如果处理得当——恰当地支持输液并使用抗菌素，很可能顺利康复。

可惜，由于错误的使用皮质激素，正气一时不与邪争，导致腹内感染死灰复燃，且与正气相持。这样相持多日，导致正夺再次加重。即反复高热，患者消耗而脾周围脓肿增大。

这时判断正邪状态是正夺为主，于是完全以补为治。

或问：莫非不能继续同时使用抗菌素吗？

答：可以，但不必要。试看单用中药温补效果如此之好，何必再用抗菌素呢？

案6：热衰竭型中暑

按：~年，洪钧在重庆原第七军医大学求学。大家知道，那里是著名的火炉。而那时那里群众的居住条件大多很差。我看到很多人家的屋顶就是椽子上直接盖瓦，因而从屋里可以看到很多“光明”。这样的屋顶不很怕雨，但隔热效果很差。于是，大热天老弱病残在室内即可中暑（热射病、热衰竭或热痉挛）。那时，这样的中暑病人，医院很难处理。因为天冷时提高室温10℃以上很容易，大热天没有空调则很难让室温降低3℃。那时只有在室内多放冰块或冷水。可惜，重庆夏日的自来水常常比较热。所以，那医院里（第七医院就叫“医院”，是解放后医院），抢救中暑经常碰到难题——不少患者抢救不成功。

后来，突然有了很有效的措施——把中暑病人放到防空洞里。较深的防空洞里，终年温度都在20℃左右。

所以，我至今忘不了内科先生讲的这一事实。

现在有了空调，在重庆抢救中暑也很容易了。

但希望诸位由此认识到祛邪的重要性——中暑就是环境温度过高使人体内积攒了过多的热量。过高的气温，就是邪气——中医称之为暑邪因而有中暑这个病名。

读者可能对我这样用正邪理论，解释中暑及其防治是走远路或有点牵强，因为太热了去凉快的地方散热，是人的本能或直觉就得出的结论。

我看，直觉或本能需要上升到理论才算有了理性认识，才能算真正认识到并随时应用于实践。

试看，教科书上明明写着抢救中暑首先是把病人放到比较凉爽的地方，医院在重庆呆了那么多年，为什么没有更早发现防空洞是那时的最佳选择呢？注意！那里不是上世纪60年代才有防空洞。

在空调普及的今天，更可能有人认为，把中暑病人放到防空洞里，未免有点不雅。其实，在治疗中暑方面，防空洞和目前普及的空调是等价的——甚至更好。

总之，希望大家记住，对中暑之类的疾病，病因治疗——即祛邪是最关键、也最有效的措施。

为此，举一个我亲自参与或主持的抢救中暑病例。

这个例子已经部分见于《医学中西结合录》如下：

1年参加了一位热衰竭型中暑——这是我的诊断——会诊。请来的“专家”问病史、看病人没有花几分钟，却老是拿着几次心电图翻来覆去地看个没完。最后，他的诊断是：“前间壁心肌梗塞”，主张每天输液不超过ml，不能给盐，硝酸甘油绝对要用。我提示他：3年前类似发作时，曾经在12个小时内给患者输液1万1千ml，其中大约盐糖各半。心梗或严重冠心病心衰耐受这样输液是绝对不可能的。目前酷暑，给这么少的液体，还要持续几天这样治疗，后果非常危险。“专家”听不进去。于是，我不管他的“诊断”，催促赶快安装空调。结果是：空调按上不足1小时，专家的措施还未及起作用，病人就大好了。心电图（当时已经上了监护）之不可靠，由此可见一斑。

以下对该患者此前和此后的两次发病，以及我诊治的经过做较详细的补充。

为便于理解，先说一下首次发病过程。

他首次发病是年7月初。那天非常热，是入伏的第三天。

当时患者在经营客运，那天快中午时，他在车站与别人争执中有不太激烈的肢体冲突。没料到，大约20分钟之后，他突然心慌不支、面色苍白、大汗淋漓，瘫软在地。于是，停止营业去治病。但是，他没有住院，而是跑到比较熟悉的一位村医那里去治疗。然而，病情越来越重，眼看不行了，才特意来找我。

当时，医院帮忙。当天也确实很忙，下午8点多了（天快黑定了）才下班。医院大门，一辆大轿车快速驶入，拉的就是他。车上有他的伯父认识我，慌慌张张高喊我留步。

我应声立即上车时，他呈半昏迷状态，躺在车尾部的连通座位上。他的车没有空调，我本来全身有汗，上了车立即全身大汗。摸摸他却全身冰凉，几乎没有汗。加之六脉皆无，全身苍白——面部苍白更严重，不能回话，又明显脱水，显然是很典型的急性重症循环衰竭——休克且半昏迷。

这时他已经随时有死亡的可能，来不及详细询问发病经过，更来不及做更多的辅助检查。医院也没有高新尖的辅助诊断设备帮助确诊——其实任何辅助诊断手段都无助于他的诊断。

总之，立即抢救重症休克要紧。

进了病房发现没有血压，没有脉搏，心音微弱，心率约次/分。体温37.5℃。呼吸急促如喘，约每分钟35次。

于是立即建立两个输液通道，扩容的同时使用多巴胺等抗休克和西地兰等强心西药。扩容的输液通道用的是输血针头——这样才能保证快速扩容。使用多巴胺等抗休克和西地兰等强心西药的输液通道，用的是普通输液器。

患者还可以少量口服液体。于是让他口服成药生脉饮、藿香正气水的同时服用少量糖盐水。

注意！上述措施是我看到病人大约半小时之内就付诸实施的，而且大约一半具体操作是我亲自动手做的。

病情迅速见好——大约30分钟之后有了脉搏，血压80/60mmHg左右。患者清醒，可以简单回话，但显然不能让他详细叙述病史。

然而，由于发病时家属都不在场，我只知道他发病前没有呕吐、腹泻，没有外伤和出血，没有高热等，但是，我一时还是没有想到他的病是热衰竭型（即循环衰竭型）中暑。这个诊断是他好转后我才想到的。因为当夜阴天，半夜后开始下小雨，次日一日中雨，气温下降到约23℃左右，患者迅速稳定后再没有恶化。据此，最可能的诊断是中暑。

如上所说，气温下降是在天亮以后。我至今难忘那一夜是那么热。我躺在在病房的阳台上，一夜没有睡着，因为不但要多次起来去看病人，而且蚊子很多，要裹紧被单，于是终夜汗出不止。

就这样到第二天早8点左右，12个小时内，我给他输液约1ml。这不是我一生中抢救脱水、休克用液体量最大、最快的，却使我印象深刻。

注意！如此大量快速给液体不是我有什么偏好或标新立异，而是他的病情需要。比如，开始半小时给了他约ml液体，情况明显好转。此后，他尿量增加，输得慢一点，入量就小于出量，血压也开始不稳定或下降。于是，液体必须给得足够快。他也出现过一过性的左心衰竭（呼吸困难并有粉红色痰），但是略减慢输液速度并使用西地兰后迅速好转。

总之，他第一次发病出院后，我才大体确认他的病是热衰竭型中暑。

按：至此我想强调，扶正和祛邪都非常重要。

一般而言，能够迅速祛邪，还是祛邪为先好。比如，假如那一天没有那么热，该患者不会发病。即便那么热而且发病，假如早下雨气温大幅度下降，或者当时已经有空调，他就会迅速自动缓解——不必用那么多液体和其他药物。

一旦无法迅速祛邪，就要加强扶正。比如该患者，若非那天我快速给他那么多液体和抗休克、强心西药，还有扶正中药，他很可能死亡。

下面介绍他4年第3次发病。

这次发病是在他逃避计划生育期间——跑到外县租房住。

时间也是入伏后第3、4天。

那天他步行大约8kl去赶庙会。在会上买了一辆旧自行车让怀孕的妻子骑着载着大孩子返回，而自己步行。

于是，回到租住地方不久，突然发病。

表现和上两次完全相同。

医院。

大约下午3点钟，家人得到消息，于是迅速找到我。

由于我已经有成竹在胸，于是告诉他的伯父迅速找一辆有空调的轿车，同时家中安装空调。医院把病人接到家中——医院了。

医院见到病人时，他还是面色并全身苍白、精神萎靡、大汗淋漓、六脉细数、血压很低。他不能躺，也不能坐——两个人扶着他半躺半坐，就像瘫软在那里。那里的大夫没有明确诊断。

当然，这次就在家里抢救，很顺利，迅速稳定。

需说明，按中医传统，治此种中暑可以使用白虎加人参汤。由于很容易理解的原因，当天回到家来不及服煎剂。我给他服的是：生脉饮口服液、刺五加口服液和清热解毒口服液。加之我认为，用中药治这样的中暑，最好是补气养阴，于是从次日开始，口服补气养阴之剂如下：

人参5党参10黄芪20当归10生地黄15生白芍12麦冬8五味子8山萸肉8生甘草5。水煎日一付。

按：这次从我听说开始，处理是祛邪优先——空调降温去除他体内邪热之气。换言之，一旦进入常温凉爽环境，就去除了他的病因。当然，也同时大力扶正。因为祛邪较晚，中暑太久，邪气盛已经造成严重的正气夺，单靠进入凉爽环境不可能迅速完全大好。所以，输液支持之外，又让他服用补气养阴之剂10日左右。

自那时至今（/11/9）该患者再无类似发作。

最后再次请读者牢记，X光、超声、CT、MR、血液生化等各种高新尖的辅助诊断手段都无助于诊断中暑。诊断此病第一靠病史，第二靠常规体检和医生的经验。

案7：扁桃体炎

年1月21日，患儿的母亲又带着他来看扁桃体炎。她说，两年前曾经因此病就诊一次，不仅当时效果好，还保持到不久前才复发。于是找出下述记录。

赵JL，男，13岁，威县油坊村人，7年11月22日初诊。

自幼好犯扁桃体炎。每感冒或上火即犯。一般每年发作3、4次。常常肌内或静脉注射青霉素等治疗。此次发作一周。一个月前曾经因此输青霉素多日。如此频繁发作，家长希望让患儿服中药治疗。患儿身体瘦弱，面色苍白。脉滑而弱。舌苔黄薄而浮。查两侧扁桃体三度肥大。处理如下：

党参10黄芪15连翘12五味子8川芎8白芍15柴胡6陈皮15茯苓10生地10熟地10桂枝15生三仙各10生甘草5生姜20。常规水煎日一付。

补中益气丸9克日2次、人参健脾丸6克日2次

患儿只就诊一次，效果即如他的母亲所说。

此次（-1-21）就诊是因为近2月扁桃体炎复发2次。医院输液使用青霉素、菌必治等5天，但总是不利落。

我注意到患者的面容明显发胖。于是问输液中是否用了地塞米松。母子都说用了。再问是否脸看起来明显比此前大，有无多饥、失眠等。患儿说：唉！都有！我妈总嫌我吃得多！患儿的母亲也补充说：前一阵儿他接连好几天晚上睡不着。我很纳闷。小孩子怎么会睡不着呢！我看着他的脸发胖，还以为是好事呢！

这次处理是：煎剂照用上方。成药去人参健脾丸，加金匮肾气丸。取完药之后，病家又说近两个月手背上不断起疱疹。我看了看很像手癣。看来，患者的免疫力明显受损。

这样的年龄，又是大冬天，不应该发生手癣。于是告知这次要服中药一个月左右，因为除了消除地塞米松的副作用，还需要治疗手癣。

按：此案基本上也是以扶正为治。煎剂中的连翘、柴胡不用亦可。假如患者在扁桃体炎刚发作时就诊，可以中药（略同上方）扶正，西药（青霉素类）祛邪。

给该患者使用地塞米松，无论如何都是错误的。他是气虚体质，使用皮质激素必然加重气虚，还会出现阳虚。

案8：高年感冒

邻村王某，是颇有经验的老赤脚医生，7年12月28日来请出诊给他的母亲看感冒。老太太78岁，一向身体很好，上年犯过几天高心病轻度心衰，服我开的中药迅速好转。这次因为长她十岁的老伴儿病重近两个月，难免劳瘁。27日早饭后自觉恶寒、乏力，于是休息并服儿子给的西药。服药一天不见好，且干咳、食欲益差。患者精神、气色尚可。脉微弦，舌可。体温37.8℃。血压／90mmHg。处方如下：

人参10g党参15g黄芪15g当归10g白芍15g川芎12g熟地20g白术5g白术5g五味子10g山萸肉10g陈皮20g桂枝15g茯苓10g生姜30g生甘草5g。常规水煎日一付。

这时王某问：可否输液？是否使用抗菌素？

我说：可以输液，但不是非输不可。抗菌素使用一般剂量无大害，若使用大剂量则害处较大。结果服上方3剂痊愈。

年12月30日，王某又来请给他的母亲看病。病史很简单：感冒小流行，她未能幸免。症状除全身不适外，主要是中等发热一两天、咳嗽、食少。从发病第2天开始，王某就给母亲输液——每天菌必治3g，共输了7天。咳嗽似乎略好，但食欲不见好。特别是越来越乏力，又有点心慌气短。于是来请我。老太太的一般情况尚可。脉象稍弱，舌前半干红苔少。处理如下：

党参15g黄芪20g当归10g白芍15g川芎12g熟地20g白术5g白术5g五味子10g山萸肉10g陈皮20g桂枝15g茯苓10g生姜30g生甘草5g。常规水煎日一付。

显然，处理和两年前几乎完全相同。我相信还是会迅速好转。

果然，年2月4日因他事见王某，他说：真是怪事！我费了那么多功夫，花了那么多钱，越治越重。吃了你的药，立即见好。服完5剂，就没事了。

按：7年之前，这位老太太还因为感冒服过中药，我都是给她开的略如上方。大体是十全大补与桂枝汤合剂，疗效都很好。

总之，治高年感冒，补益是第一法。

此案已见于旧作《赵洪钧临床带教答问》，其中有按语如下：

洪钧治高年感冒，十九用温补法。

问：高年感冒十九温补，岂非是说高年人十九正夺吗？

答：是的。常言说：人过四十往下衰，此话不假，尽管按照现代观念四十岁还不算老年。假如患者年过六十，无论内伤外感，都要想到正气已夺。

老太太“一向身体很好”这句话的意思是：青少年、中年乃至老年时期，老太太的身体都比多数同龄人人好。近几年，按她的年龄，身体也不错，却不是说她的身体还和年轻时一样。实际上，全世界没有一个80岁左右的人的体能、器官或内脏功能还和他（她）20多岁时一样。简言之，“正常”、“健康”或“身体硬朗”的高年人也无不正夺。于是，给高年人治病都要补益为先。

案9：感冒一诊即愈

感冒一诊即愈有什么可介绍的呢？

因为病人很满意且她的情况比较特殊。

年1月12下午，患者又因为感冒就诊，她一进诊室就说：上次的药效果真好，吃了一付就好了一多半。于是，找出她上次的就诊记录。

李HX，女，26岁，威县邱藿寨村人，年10月20日初诊。

她头裹厚毛巾被人搀扶着进诊室。主诉是：第二胎怀孕5个月（第一胎2岁多病死），感冒5天，已经输液4天。输液中使用了清开灵和青霉素。自觉越治越重。体温从未超过36.5℃，但头晕、眼涩、鼻干、鼻涩、流泪、浑身酸懒。饮食、二便、睡眠可。面色稍黄，精神可。脉滑而大，舌红苔少。平时多渴，近日口渴益重。处理如下：

党参10黄芪20当归10白芍15川芎8熟地15陈皮15桂枝15五味子8山萸肉8生三仙各10生甘草5生姜25大枣5枚。水煎日一付。

补中益气丸9克日2次

疗效即如上述。

这次（-1-12）是患者自己骑电车就诊。她说：上次太重了，自己来不了。这次主诉是感冒3天，在家口服西药两天无效。症状和上次差不多。咽疼之外，又有咳嗽较重。她不敢咳嗽，担心把孩子咳“掉了”（按：乡人称流产为“掉了”）。她的第一胎夭折，可以理解她很小心。剧烈咳嗽确实有可能导致流产。她为了减少咳嗽用力，痰都不敢用力咳出，而是下咽。脉象不像上次那么大。舌象大体正常。上次没有很注意她的口渴，这次加上了茯苓。

结果又是一诊即愈。

按：患者第一次就诊时怀孕5个月，第二次怀孕7个多月。再参看其他脉证，属于正夺无疑。于是，我的治则是气血两补，脾肺肾三脏同补。又，自西医看，她没有任何使用清开灵和青霉素的指征。于是自西医看原来的治疗也是错误的。自中医看，更不能使用它们清热祛邪。那样治必然越治越重。

或问：既然是伤寒初起虚证，照用桂枝汤原方效果怎样呢？

答：用桂枝汤肯定有效，但不如上方效捷。试看，上方煎剂也包括了桂枝汤，此外增加了偏于补肺的黄芪，肺脾肾三脏同补的党参，以及心脾肺肾同补的五味子等。内含四物汤，则系补血。口渴而加用茯苓，是仿五苓散意。

案10：古人论疝气

喻嘉言治封翁胡养冲少腹有疝。形如鸡卵，数发以后，渐大而长。从少腹坠入睾囊甚易，返位甚难。下体稍受微寒即发。发时必俟块中冷气渐转暖热，始得软溜而缩入。否则如卧酒瓶于胯上，半在少腹，半在睾囊，坚硬如石。其气迸入前后腰脐各道筋中，同时俱胀。上攻入胃，大呕大吐。上攻巅顶，战栗畏寒。喻曰：是为地气上攻。《元会运世》论戌亥所以混茫者，由地气之混于天也。以大剂参、附、姜、桂，急驱阴气。呱呱有声，从大孔而出，立时痊愈。后仍举发，更医服十全大补汤，二十余剂不效。喻曰：凡孕妇病伤寒者，不得已而用麻、桂、硝黄等药，但加入四物，则万药即不能入胞而伤胎。岂欲除块中之邪，反可用四物护之乎！即四君亦元老之官，不可以理繁治剧。必须姜、桂、附子之猛，始克制伏阴邪。但悍烈之性，似非居恒所宜服。发时服之，亦有口干舌苦之患。而坚块远在少腹，又漫无平期。于此议治，当先以姜、桂、附子为小丸，曝令干坚，然后以参、术浓为外廓，俾喉胃间知有参、术，不知有姜、桂、附子。递送达于积块之所，猛烈始露，庶几坚者削，而窠囊可尽空也。

震（即《古今医案按》的纂辑者俞震）按：西昌（即喻嘉言）此说，似是而非。外廓之药，包其猛烈之药，使不犯咽膈则可，若到胃中必须消化，方能以药性达于病所。若使不化，则入肠泻出矣。岂有到小腹胯间而后化之理哉。其说本于吕元膺紫雪裹理中丸法也。但彼以紫雪治喉中之热，理中治中焦之寒，亦谓药入中焦即化耳。热药冷服，同此义也。白通汤加人尿猪胆汁，以其阴盛格阳，而用阴药为向导。岂可引作外廓之证哉！朱砂、青黛为衣，亦借其色为心肝二经之向导。岂竟护送此药到心肝哉！故节删其说而录之。

洪钧按：古代中医始终对疝认识不清，那时说的疝不仅仅指现在说的腹股沟邪疝、直疝和股疝，还包括某些少腹痛。但是，喻嘉言治的此例是腹股沟疝无疑——最可能是较重的直疝。

对这种疝辨虚实寒热不是完全没有用，但是，除非恰当手术，此案不可能好。出现嵌顿时，手法还纳会立即见效——也是手术。只是，彻底好转还是必须恰当开刀手术。

一般说来，药物治疗无效。

故喻嘉言之说虽然颇费心思，却是一厢情愿。俞震很少批评前贤，但他对喻的批评有破无立。

这是因为，在中医理论体系内不可能解决疝的问题。

不过，正邪理论对认识疝的诊治还是颇有意义。

如：疝本来是虚证——正气夺。一旦嵌顿，就是邪气盛的急症。

也有正夺太重的情况：高年，疝囊太大，特别是疝囊颈太大很难修复，手术风险很大。即便是现代条件下手术也要很慎重。

近代名人而且和中医有关的吴汝纶(～)，最后死于嵌顿疝。他宁死不求治于中医。不过须知，当时中医固然治不好他的病，但在年，严重嵌顿疝找西医治也是凶多吉少——即便他住在上海、广州或北京。

为此，把他当年的病情附在下面。

吴如伦所聘学堂教习日本人早川新次以报丧书寄其本国，中述延米医治疗事，谓:“正月九日下午，突有先生之侄某，遣使送书，报先生病状，且言先生不信汉医，专望西医之诊视，乞伴米国医偕来。小生不敢暇，即与米医交涉。十日晨发安庆，夜半到吴氏宅。直抵病床询问，见其容态已非现世之人。惊其病势之急激，知非等闲之病。亲戚辈具述疝气之亢进，腹部膨胀如石，热度高，米医不能确定病名，小生疑为肠膜炎也。是夜及次日，米医种种治疗，病势益恶。先生自觉难起。……小生酬知己之恩，正在此时，与米医议良策，奈传教兼通医术之人内科非所长。先生病势益恶，至十二日早朝呼吸全绝。……先生于卫生医术，生平注意。……今兹之病，斥一切汉医不用，辩汉医之不足信，特由安庆奉迎西医，闻生等一行到宅，甚为欣喜。岂料米医毫无效验！米医云:‘若在上海或日本，得与他医协议良法。小生亦觉此地有日本医土一人，或可奏功。遗憾何极！”

总之，治疗疝气我们还是要尊重还原论（包括机械论）——不认识人体的详细构造，不可能认识到疝的发病原理，更谈不到如何手术修复。

案11：脾胃虚并营养不良

李ZQ，女，22岁，威县南关人，年5月1日初诊。

正在外地读大一。自幼食少，初三时曾经晕倒一次，高中时期多次发作食少、多困、乏力等。近2月复发且较重。食欲不佳且不能多食。尽管比常人食少，还是常感上腹不适。白天多困，精力不佳，夜间常失眠——上高中时即曾如此，但不重。患者体型瘦小，面色晦黄。口唇色黑，脉微弦，舌淡嫩而胖。大便数日一行。处理如下：

党参12黄芪15当归8白芍12川芎8熟地15五味子8茯苓10生龙骨15生牡蛎15陈皮12桂枝12生甘草4生姜20大枣6枚（掰）。水煎日一剂。

逍遥丸6克日2次

人参健脾丸12克日2次

患者共服上方10剂，5月30日，其母就诊，称患者服上方一周即大好，早已返校读书。

按：此案纯属正夺。患者的脾胃虚弱主要是体质性的，与读书用功过度也有一定关系。一般说来，在这个年龄容易治。较轻时，单服上方成药即可。我已经嘱咐她想复发时自购服用。

案12：攻补兼施治中风

太史杨方壶夫人，忽然晕倒。医以中风之药治之，不效，迎李士材诊之。左关弦急，右关滑大而芤。本因元气不足，又因怒后食停。乃进理气消食药，解黑屎数枚。急改用六君子加姜汁，服四剂而后晕止。更以人参五钱，芪、术、半夏各三钱，茯苓、归身各二钱，加减调理，两月即愈。此名虚中，亦兼食中。（古今医案按??卷一?中风）

按：此证是虚实夹杂，故治疗攻补兼施。但总的说来正夺是本，即“本因元气不足”。理气消食不过是急则治标。一旦解黑屎，即“急改用六君子”等。

案13：攻补兼施治中风

给谏晏怀泉夫人，先患胸腹痛，次日卒然晕。手足厥逆。时有医者，以牛黄丸磨就将服矣！士材诊之，六脉皆伏，惟气口稍动。此食满胸中，阴阳痞隔，升降不通，故脉伏而气口独见也。取陈皮、砂仁各一两、姜八钱、盐三钱、煎汤灌之，以指探吐，得宿食五六碗，六脉尽见矣。左关弦大，胸腹痛甚，知为大怒所伤也。以木香、青皮、橘红、香附、白术煎服，两剂痛止。更以四君子加木香、乌药，调理十余日方瘥。此是食中兼气中。（古今医案按?卷一?中风）

按：此案先用吐法——因为食满胸中；继以疏肝理气——因为胸腹痛甚为大怒所伤；最后补气、理气兼施，可见尽管早期邪盛较重，后期治疗还是补益为主。

案14：食积——最常见的实证之一

村民某夫妇俩——丈夫拉着中风后遗症的妻子——刚刚（-1-27下午6:30）走。病情很简单：中午丈夫给妻子吃了两个不太热的糖糕：一种粘面包上糖用油炸的风味食品，一般人都知道不太容易消化。这位妻子60岁了，右侧偏瘫了大约一年，再加上这几天很冷，正在下小雪，于是吃过糖糕大约半小时后，自觉腹部胀满不适。此外还有头晕、乏力、双小腿酸沉。于是诊为积食。其他望闻问切不用再做了。给她的药是：香砂养胃丸6克+槟榔四消丸3克——回到家立即一次口服。并且告知：服上方一个小时内应该自觉大好。如果过一个半小时还不好，就再服一次。结果，服上方一次大好。以下是以上两种成药的组成：

香砂养胃丸水丸：木香、砂仁、白术、陈皮、茯苓、半夏(制)、香附(醋制)、枳实(炒)、豆蔻(去壳)、厚朴(姜制)、广藿香、甘草。

槟榔四消丸水丸：槟榔、大黄（酒炒）、牵牛子（炒）、猪牙皂、香附（醋制）、五灵脂。

按说，较轻的积食用以上两种中的一种即可。

只是须知，香砂养胃丸属于温胃理气药——不属于峻攻药。槟榔四消丸属于消积破气药——比较典型的攻下药。

15：程杏轩治偏中便闭

光翁年逾七旬，偏中卧床不起，治用地黄饮子，参左右二归饮。服药半月，证已守住，惟大便两旬未圊，腹痛肛胀，盖由气血俱亏，不能传送。方如通幽汤、补中益气汤、五仁汤、济川煎，屡投不验。思用猪胆汁蜜煎导法，无如燥粪已抵肛门，阻不能入，每一努挣，魄汗淋漓，头晕欲脱，无可如何。偶记叶氏案中载治便闭，有用挖法，令病患自用中指染油探入肛内，将燥粪挖碎而出。奈病者肢废自难掉动，嘱其孙根据法行之，当即挖出燥粪数块，随后自解，秽腐甚多。不劳余力，病者称快，洵治便闭捷法也。（《程杏轩医案》）

以下是叶天士所论便秘挖法：

大便燥结，本有承气汤、更衣等丸下之。外用猪胆蜜煎润之。可谓无遗蕴矣。然竟有效有不效者。盖因燥粪未尝不至肛门，奈肛门如钱大，燥粪如拳大，纵使竭力努挣，而终不肯出。下既不得出，则上不能食而告危矣。余友教人，先以胆汁或蜜煎导之。俟粪既至肛门，令病者亲手以中指染油，探入肛门内，将燥粪渐渐挖碎而出。中指须要有指甲者为妙。竟有大便一次，燥粪挖作百余块而出者。据云此法辗转授人，已救四五十人矣。若患此证者，切勿嫌秽而弃之。

按：据洪钧所知，不少群众知道甚或自己实行过此法。确系良法，医家不可不知。盖便秘至最痛苦处，患者求死不得也。迅速且简便的除去燥屎——很常见的邪气盛——便是功德无量。

案16：实证似虚

同乡张七兄名守秩，其夫人患痢疾，屡治不效。托其戚梁某转邀余视之，则年五十余，人甚枯瘦。诊其脉，浮数特甚。问：发热否？曰：热甚。问：渴否？曰：渴甚。余曰：若然，则腹必胀痛也。曰：然。乃告张曰：外似虚，却是实证，非下之不可。张不然其说，曰：体素虚，况痢则愈虚，再下之恐不相宜，万一病不可补，微利之可乎?余告以利之无益，若再迟数日，恐内蕴攻胃，成噤口也。张不得已，嘱余开方。余以大承气汤进。归经数日，又请往视，余曰，此病当大效，何迟迟至是。问来人，则前方恐过峻，减去芒硝故也。乃告其来人曰：归语张某，不服芒硝，勿望余治也。来人归以实告，张勉强加芒硝服之，越半时腹中如坠，暴下如血块数次，病者气乏而卧，痢亦止矣。越日遣人又问，告曰：病已去，不必再下，但病实伤阴，以芍药汤和之，数剂则无误矣。归遂服芍药汤，半月而安。中秋备物作谢，言之始知其详。（醉花窗医案）

按：痢疾初起用大承气汤是可以的，假如大肠内热毒壅盛，就更要使用大承气排出热毒。此案已经屡治不效，一般而言，不宜再大攻下，但是，患者热甚、渴甚、腹部胀满，仍属可以峻下之证。一下中病即止，改为芍药汤，则系常规治法。

案17：伤寒限期愈疾

一医学博士叶君，以研究中药，著称于时，年期间，两度罹患伤寒，第一次治疗一个多月。始恢复常温。但体力不支。精神萎顿，不能进行工作，讵料于恢复期又重患伤寒。白细胞减少，超过其他病人，请西医诊洽。确诊伤寒。叶年过五十，二度患此重症，心甚忧之，虑其不能持久。医院缪护士，与叶君经常共同工作。颇为熟悉，一日探望叶病，看见其状，因介绍曰：“君何不请中医祝味菊治疗，余深知其治绩之佳，故竭诚推荐。”叶曰：“深蒙关心，余以西医为业，而又属研究人员，何必中医诊洽呢!”遂又邀同道多人，注射服药，仍无寸效。缪护士闻其后未曾好转。遂又探望，其时叶君体力难支，答言甚少。缪曰：“疾病倘旷日持久，恐变生不测，悔之晚矣。”叶君有所感，勉强坐起曰：“愿候明教。”遂请祝味菊先生诊冶，诊后即曰：“所患者确系伤寒。症状虽不重，惟体虚可虑耳，倘服吾药，无人从中掣肘。则指日可愈。”叶问之曰：“敢请几旬可治愈？”祝曰：“十日可愈也。”叶虽不言。但表现怀疑之态，顾虑祝医生是否言过其实。缪在旁为之证明祝言可信，始同意服中药。祝氏处方：黄厚附片（先煎）12克，人参（先煎）9克。黄芪15克，川桂枝9克，炒白芍9克，活磁石（先煎）30克，生龙齿（先煎）30克，朱茯神9克，酸枣仁12克，姜半夏9克，陈皮9克，淮山药12克，炒麦芽12克。服药2剂。休力稍强、再服3剂，更为好转，及至第6天，叶氏体力增强，下床步履，并不吃力。饮食亦香，精神愉快，喜曰：“中国医药疗法，颇有研究价值。”遂再请祝出诊。并欢迎于室外曰：“今日邀君至舍间，一为向师请教，二为请君再度诊治。以善其后。自服君药以来，日渐其好，效如俘鼓，而君能限期愈疾，佩服，佩服！何其效果之佳也!”祝曰：“然则西医用血清治病者，屡有特效。亦何故耶？”叶曰：“此无他，为增进人体之抵抗力而已。”祝欣然曰：“中医疗病之原由，亦应作如斯观。增强人体抗力，缩短疗程耳。”叶曰：“中西医实殊途同归。”二人志同道合，遂称为医友。

按：此为近现代上海名中医祝味菊先生的医案。先生以喜用附子疗效卓著而闻名当时。读者须知，伤寒——西医说的肠伤寒，在氯霉素发明之前，是很危险的典型传染病，即便有周到的治疗和护理，当时病死率很高——可以高达30%。此病的自然病程约4周，但是很容易复发。凡复发者，在近代就更危险。祝氏谓：“所患者确系伤寒。症状虽不重，惟体虚可虑耳，倘服吾药，无人从中掣肘，则指日可愈。”可见他认为病以正夺为主。其方前三味就是典型的温补。患者10内如期大好，并非意外。究其理，不过是正气复，邪自去而已。

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