导言我在六十余年医、教、研生涯中，逐步认识到最具中医特色的辨证论治——理法方药诊疗体系，原本是机圆法活的一种思辨技能，而今却难以与辨证标准化、规范化、量化等要求合拍，虽然当前已经制订有多种病证的诊疗标准、指导原则、指南、路径，却不能求得共识，在临床执行实施，值得人们反思、共商。回顾自身临证实践，反复质疑，逐渐感悟到若能应用病机理论指导辨证，似可达到机圆法活的境界，跳出机械僵化的框架，为此，我曾在内科课堂教学中，不断加强病机的系统论述，明确病因与病机两者之间的因果关系、区别和联系，从每个病证的病机发生发展演变转归，联系与证的相关性，以体现证候的可变性、时相性、交叉复合性，而不是固定不变的程式。同时在实习带教中，开设专题讲授“脏腑病机词汇类证鉴别”，介绍以脏腑为主体的病机辨证，鉴别类证之间的异同及其治法方药，通过临床演示，使教材的规范知识活化为实用技能，证实了“审证求机、辨机论治”是灵活应用辨证论治的重要思辨方法。进而引申为科研设计的立论依据，如曾以“瘀热相搏”这一复合病机证素为主证，针对不同疾病的瘀热子证，先后立题研究了出血热的“瘀热水结证”、出血性疾病的“瘀热血溢证”、出血性中风的“瘀热阻窍证”、重症肝炎的“瘀热发黄证”及慢性乙肝的“湿热瘀毒证”等等，凸现了病机的层次性、复合性，从多方面展示了病机辨证的实用价值及引领作用。多年的医、教、研体会使我萌生了以病机为核心构建辨证论治新体系的设想。一、病机的概念及内涵病机一词首见于《素问·至真要大论》“审察病机，无失气宜”，“谨守病机，各司其属”。告诉我们治病要审查病机，不要违背六气主时的规律；分析和掌握病机与病证之间内在联系以及归属。所列病机十九条，经过历代医家的发挥补充，为病机辨证奠定了基础。概而言之，病机的含义是指疾病的病因、病性、病位及病程中变化的要理。如张景岳说：“机者，要也，变也，病变所由出也。”病机的内涵，在宏观整体层面上，大致可概括为邪正盛衰、阴阳失调、气血津液输化代谢失常。具体而言，又均由脏腑病变导致某个系统、某种疾病、某一证候及某个特异性症状、体征的病理表现，因而其类别有脏腑病机、疾病病机、证候病机、症状病机等多个方面，相互之间有其关联性、层次性，而最终必须落实在证候病机上，证候病机要素提供辨证信息，其又由内涵清楚、外延明确的病机证候要素条目构成。从《内经》病机十九条的内容来看，构成证候的病机要素有内外六淫、脏腑病机、上下病机等，涵盖了多个病理因素，这就启示我们，求因的本义，应是求其病理因素，也就是现今所称之“第二病因”，求因实是求机。具体言之，凡属多种内外病因作用于人体后，在疾病发生发展演变过程中，随个体的差异，不同的季节和地区，病程的先后，可以表现不同的病理变化和相应的临床症状，根据有诸内必形诸外的道理，通过司外揣内，取象比类的思辨方法，自可求得内在的病理实质，为辨识病机证素提供依据。进而言之，同一原始病因，伤人致病后，实际多随个体而从化，即使外因六淫也常易从火化，如刘河间即倡“六气皆从火化”之说，提示病机的动态演变，才是疾病形成和发展过程中的关键因素，现今之寒温统一论，当亦与此有一定的渊源。至于内生五气的转化兼夹，他如因病生痰，因痰致病，因病致瘀，因瘀致病的理念，更可理解以病理因素作为病机辨证之纲的用意。二、病机辨证的实用意义1.活化辨证　根据“但见一症便是，不必悉具”的启示，辨证内容可以“特异症”为主体，参考相关佐证，通过识辨、取舍，提取病机特点，把握主要矛盾，有机组合成“证”，以免人为地计量评分，分证分型。临证若能据此理念思辨分析，自能活化辨证，提升诊疗能力，达到活泼的如珠走盘之境界。2.理论前移　中医理论源于临床，是通过反复实践构成的理论体系，指导临床的依据，只有融理论与实践为一体，才能转化成为实用技能，显示理论的价值，为此，有必要把理论前移，贴近临床，融入辨证论治的诊疗体系之中，我们所倡导的病理因素——第二病因说，就是意在把基础理论转化为应用基础，密切结合临床，指导临床，显示中医学实践性强的特色，不同于实验医学。假如分割理论与临床的统一性，必将导致理论成为僵化的教条，失去它的实用意义。3.执简驭繁　病机辨证体系，内含病势的动态演变，病性、病位涉及脏腑经络、气血津液、卫气营血、三焦、六经、八纲等，因而既可继承多元辨证的优势，以供选择应用，又能融多元辨证为一体，综合应用，有机组合，由博返约，由繁至简，起到提纲挈领的作用。4.求同存异　病机辨证不仅能使辨证得到活化，而且也可在治疗原则求得共识的层面上，既能提供治法和方药的参考范例，也能发挥各自特色，体现三因制宜及医生的个体化经验、不同学术流派的风格，彰显各家优势，保证传承的有序进行。三、构建病机辨证体系的设想1.总体思路　以病理因素为纲领，病机证素为条目，症状体征为依据，病性病位为核心，病势演变测转化，脏腑理论为基础，多元辨证为内涵，活化辨证谋创新，提示治则为目的，真正体现辨证论治的灵魂。2.抓纲带目，倡建病机十三条　根据病理因素的不同特性和临床表现，概述其要领如下：风病善变、寒多阴伏、火热急速（温暑同类）、湿性缠绵、燥胜伤津、郁病多杂（气病多郁）、瘀病多歧（血病多瘀）、痰病多怪、水饮同源、虚多久病、毒多难痼、疫为疠气、多因复合（风火相扇、湿热郁蒸、瘀热相搏、痰瘀互结、燥湿相兼、虚实相因、寒热错杂等）。并据此组合成病机辨证网络，以显示其因果交叉复合关系，使病机辨证从源头上得到活化，体现“证”是病机单元交叉组合的客观现象，病机单元是证的基本要素。这就是我们以病理因素为主导的用意所在。3.辨病理因素是病机辨证的主导　病理因素是疾病续发的第二病因，病证表现于外的病理现象，因而随着病势的演变转化，每与相关病邪杂合或从化，这也就提示了病机证素是可变动转化的。证是病机动态演变的客观表现，求理定性，从性定位，表明病机辨证当以辨病理因素为主导。4.病机证素是辨证的内核　证是病的外在表象，机是病的内在本质，“证”本质的研究并不代表是辨证的源头，只有“审证求机”才能把握病的实质，做到从外知内，从证测机，进而从机测证，据此可以认为病理因素的内核就是病机证候要素（简称证素）。所谓病机证素，是指辨识证候的病机要素，能概括、体现疾病某一证候的病理特点，使病机与证候做到有机的统一，通过对症状、体征的辨析取舍，提取可供辨证的证候要素，与相关病理因素组合成证，并可随病势病情而演变转化。体现以辨机为目的，意在使辨证得到活化，适应临床应用，不同于证素的计量辨证，重在以证为依据，使之规范化。四、病理因素的多元交叉、因果转化，是复合病机的病理基础病理因素是疾病发生的重要中间环节，决定疾病的性质、病位、演变及转归，且常相互兼夹、复合为患。因而病机证素的组合也有单一病机、兼夹病机、复合病机之分。除单一病机外，所谓兼夹是指两种单一病理因素的杂合，虽有主次关系，但无新的质变；复合病机是指两种以上的病理因素互为因果，胶结和合，形成新的致病特质，促使病势的演变发展。具体表现有多因复合、多病位复合、多病势复合。多因复合，即多种病理因素互为因果。如风火相扇证的病机特点表现为“风助火势，火动风生”，湿遏热伏证的病机特点为“热处湿中，湿遏热外，如油入面”。他如慢性乙肝的基本病机病证是“湿热瘀毒、肝郁脾虚证”，其病理因素有湿、热、瘀、毒、郁，病性以实为多，实中有虚，病位在肝、脾，病势表现有多因素的因果互动转化，具有复杂、多变的特点。多病位复合，即多脏同病，如《素问·玉机真藏论》说：“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。”显示了脏腑整体观的特色，病理生理的相关性，如多个病种表现的肝脾、肺肾、肝肾、肺脾或肝脾肾等同病，特别是在急难病证方面的多脏同病，对临床更有重要的实用价值。多病势复合，即同一病理因素，可多向转化，若多因杂呈，则病机转化更为错综复杂，再若因果交并，病势演变千变万化。总之，病机的多因交叉转化，是复合病机形成的发病学基础，反映了不同病理因素之间、不同脏腑之间的病机转化、传变规律，是临床辨证必须把握的关键。五、病机辨证的基本要领及程序首以病机十三条为纲要，精练论述该条的“概念”“病理要点”“临床特点”“治疗原则”，以助理解与病机证素的相关性。次以病机证素为条目，在“辨证”部分，分列“特异症”“可见症”“相关舌脉”，以供辨析取舍；提示“病性、病位、病势”的辨证印象；“治疗”部分列举“治法、方药范例、加减”，以供参考应用。并列“临证备要”，以加深实践启悟。对“兼夹病机证素”，则按主次归属，列出证名、治法，以与相关病理因素联系互参。在构建病机辨证体系的基础上，可进一步延伸到具体病证，根据临床表现，按其病理特点，制定病证的病机辨治方案，从多元辨证求机角度，交叉组合病机证素，落实到临床应用。综上所述可知，审证求因，实是求机，审证求机的过程，就是辨证的过程，求机的实质是求病理因素，病机是辨证的核心，是通向论治的桥梁，抓住了病机，就抓住了病变本质，组合形成病机证素，得出证名诊断，治疗也就有了更强的针对性。倡议构建病机辨证新体系的目的，旨在能使辨证论治的诊疗特色从源头上得到活化，回归到临床实用，走中医继承发展、自主创新之路。周仲瑛壬辰年冬于金陵琢璞斋总论一、构建中医病机辨证体系的意义辨证论治是中医学特色的集中体现，是中医临床医学的精髓。在中医学辨证论治体系中八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、六淫辨证等多种辨证方法并存，发挥着重要的临床指导作用。但对于缺少临床经验的医者而言，在临床具体应用中往往较难把握，莫衷一是，初学者更难甄别取舍，综合应用。有其症、辨其证、分其型是中医传统辨证体系的基本模式。由于疾病的症状、体征可因个体差异、病程、药物治疗等影响而复杂多样，加之医者水平、学术流派等因素的影响，对同一疾病的辨证分型各有不同，因而传统的辨证方法使证候分类繁多，无法统一，容易机械、僵化，难以体现中医辨证“圆机活法”以及个体化治疗的特色和优势。近几十年来，诸多学者将证候作为辨证论治的研究重点，国家多个科研项目开展了证的规范化和本质研究，取得了一批成果，但未有重大突破，至今尚缺乏能够切实指导临床应用和提高临床疗效的创新性研究成果，难以满足临床需要。我们早在20世纪60年代即感悟到“‘审证求因’的实质当为‘审证求机’。临床辨证应首重病机，病机为理论联系实际的纽带，是通向论治的桥梁”。内外致病因素作用于人体，随个体差异表现不同的病理状态，根据“有诸内必形诸外”的理论，审证求机即是采用取象比类的思辨方法，通过辨析疾病内在病变的外在表现，把握疾病的本质，获得辨证的结论。因此，倡导以病机为核心、以病机证素为单元构建辨证论治新体系，从病机层次解析中医辨证过程，符合中医临床辨证思维认识过程，使复杂证候简约化，既能反映病情的复杂性、多样性、个体性和辨证的灵活性，又可执简驭繁，以免陷于僵化的固定分型，似可解决中医理论研究与临床严重脱节的瓶颈问题，对提高现代临床诊治水平，充实和完善中医学理论体系，促进中医学术的发展，有着极其重要意义。二、中医病机的定义全国科学技术名词审定委员会公布的《中医药学名词》（年）对病机的定义为：“病机是指疾病发生、发展、变化的机理，包括病性、病位、病势、脏腑气血虚实变化及其预后等；病机学说是研究和探讨疾病发生、发展变化机理的学说。”“病机”一词首见于《内经》，《素问·至真要大论》云：“审察病机，无失气宜。”并简要归纳为“病机十九条”等辨证要领。张介宾提出：“机者，要也，变也，病变所由出也。”表明病机是指由各种致病因素作用于人体引起疾病的发生、发展与变化的机理，是从整体和动态的角度对患者所呈现的病理状态和病理变化的高度概括，是在辨别、分析、归纳所有四诊（望、问、闻、切）资料的基础上对疾病的本质做出的结论，它揭示了疾病发生、发展与变化、转归的本质特点及其基本规律。三、“审察病机”是辨证论治的关键环节《伤寒论翼·制方大法第七》云：“因名立方者，粗工也；据症定方者，中工也；于症中审病机、察病情者，良工也。”清·罗浩《医经余论》说：“医者精于四诊，审察病机，毫无贻误，于是立治以用药，因药以配方……上工之能事也。”从临床实际的诊治过程来看，病机是辨证的依据、论治的基础，对症状的分析、证候的判断皆以病机分析为依据。“审察病机”是辨证论治的前提，“谨守病机”则是论治必须遵守的原则。我们认为：“抓住了病机，就抓住了病变实质，治疗也就有了更强的针对性。求‘机’的过程，就是辨证的过程，因此，审证求‘机’是辨证的基本要求。”病机是病变本质的反映，对临床立法组方有着直接的指导作用，中医对相应证候所确立的治法，是通过调整病机而起到治疗作用的。因此，提高临床辨证论治水平实质上是提高临证审察病机的能力，把握病机是提高中医临床疗效的关键。四、把握病机的层次性辨证论治理论在临床的实际运用应包括收集四诊信息（症状、体征）、审察病机、证候诊断、确立治则治法、选方用药等环节。辨证的过程是对不同层次的病机进行推演、分析、归纳的过程。病机大致包括基本病机、病类病机、证候病机、疾病病机、症状病机等层次，但最终都必须落实到具体的证候病机，才能确定针对性的治法，依法选方用药施治。基本病机反映的是疾病发生、发展与变化的一般规律。在疾病状态下，由于病邪作用于人体，破坏了机体阴阳的相对平衡，使脏腑、经络、气血功能紊乱。因此，基本病机大致可概括为阴阳失调、脏腑经络功能失调、气血失常、津液代谢失常等。病类病机是指一类疾病或一个系统疾病发生、发展、变化的脏腑病机。如肺系疾病的主要病机为肺气宣降失常；心系疾病的主要病机为血脉运行障碍与神志失常；脾（胃）系疾病的主要病机为脾胃的运化功能与升降失常；肝（胆）系疾病的主要病机为肝胆失疏，气机郁结；肾系疾病的主要病机为肾不藏精，气化失司。疾病病机是指某一疾病发生、发展、变化的机理。如痰饮的主要病机为三焦气化失宣，肺、脾、肾通调、转输、蒸化水液功能失职，津液不归正化；肺痈的主要病机为邪热郁肺，蒸液成痰，热壅血瘀，血败肉腐，成痈化脓。证候病机是指疾病在某一阶段所表现证候的发生机理。如胁痛肝郁气滞证的病机为肝失条达，气机郁滞，络脉失和。症状病机是指病人所表现的某一症状体征的发生机理。如咳嗽是由肺气上逆所致，目赤多由肝火上炎所致。五、病机证素的概念及内涵（一）病机证素的概念所谓病机证素是指辨识证候的病机要素，它能概括、体现疾病某一证候的病理特点，是决定证候诊断的基本要素。这些要素交叉组合构成证候，是辨证的基本单元。病机证素主要包括病理因素、病位、病性等，反映了疾病不同阶段的病理特点。病理因素常见有风、寒、火（热、暑）、燥、湿、郁、瘀、水、饮、痰、毒等；病位涉及内外表里、脏腑经络、营卫气血等；病性主要指阴阳、寒热、虚实。（二）病机证素的内涵病机证素的内涵包括病理因素病位病性。1.病理因素病理因素是疾病病变过程中因脏腑功能失调所产生的致病因子，又可直接或间接地导致多种病证，故称之为“第二病因”。从中医学理论体系而言，病理因素属病机概念的范畴。大致包括风、寒、湿、燥、火（热、暑）、痰、水、饮、瘀、郁、毒、疫等。病理因素作为病机辨证的主体，其中的风、寒、湿、燥、火并非病因概念。无论是外因或内因作用于人体，皆通过与机体发生一系列反应（邪正交争）而呈现相应的外在表征信息，临证采用取象比类的方法，即可据此分析其病位、病性和病理因素所属，为治疗提供依据。由此可见，外感六淫或是内生五气致病，凭借“司外揣内”分析、推测而知，皆应归属于病机之“病理因素”范畴。2.病位疾病的病位主要在五脏、六腑、经络、表里，也可在卫气营血、上中下三焦等。人体是以五脏为中心，配以六腑，通过经络系统外合五体、五官、九窍、四肢百骸，从而组成有机联系的整体，并借助精、气、血、津液的作用，完成机体统一的机能活动。因此，辨别疾病病位所属应以“五脏”为核心。辨识病位不仅要确定五脏所属，还应进一步分析各脏腑气、血、阴、阳病机变化状态，如肝气郁结、脾气亏虚、心血不足、肺阴亏虚、肾阳虚衰等。3.病性病性即病理性质，或病理变化的本质属性。辨证论治首先要从整体上或宏观上把握病变之属性，这是中医临证的基本要求。只有准确辨识病性，方可确立基本治疗原则和治疗方法。疾病的基本病性主要包括阴、阳、寒、热、虚、实，表现有阴盛阳衰、阳盛阴衰、实寒、虚寒、实热、虚热等交叉复合关系。六、病机证素的特点病机证素可由病理因素、病位、病性组成，具有演变、转化的特点。由此构成单一病机、兼夹病机和复合病机。兼夹病机是两种以上单行病机之间的兼夹，虽有主次，但无质变。复合病机则是形成具有新特质的病机证素。如“湿热”病机不同于单纯的湿或热，“瘀热”病机不同于单纯的瘀或热，尚有自身的致病特性。临证应重视病理因素在病变过程中的作用，它是疾病发生的重要中间环节，决定疾病的性质、演变及转归。在疾病过程中病理因素常相互兼夹、复合为患，从而表现为不同而复杂的致病特点，是多种疑难病证的病机特征。因而，病机证素的核心内容是病理因素，结合病位从脏腑病机和气血病机等分析其病理变化，以确定疾病的证候性质。七、病机证素的核心内容是复合病机（一）复合病机的表现形式复合病机的表现形式有多因复合、多病位复合。1.多因复合多因复合即多种病邪复合、兼夹为患。多因复合的“因”是指多种病因（外感六淫、内伤七情、饮食和劳倦等）同时或先后侵袭人体，导致多种疾病复合为患。患者往往表现为两种以上的病理因素相互兼夹复合。常见的多种复合形式如风火相扇、瘀热相搏、寒热错杂、湿遏热郁、痰瘀互结、风痰瘀阻、湿热瘀毒、风湿痰瘀互结等。2.多病位复合多病位复合即多脏同病。表现为多个脏腑及经络并损，如肝脾、肝肾、肺脾，或肝脾肾等功能俱损。人体是一个有机统一的整体，任何一脏有病，必然影响到他脏亦病，这是形成复合病机的重要基础。五脏传变通常按照生克传变规律而致多脏同病为患，如《素问·玉机真藏论》云：“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。”临床多脏同病者如胃痛、泄泻、呕吐、呃逆等多为肝脾胃同病，积聚、鼓胀多为肝脾肾同病，哮病、肺痨、消渴、水肿等多为肺脾肾同病，他如肿瘤、代谢综合征、慢性肝肾疾病等多种急、疑、难、顽症往往涉及多个脏腑，五脏同病者也不少见。（二）复合病机的形成机制中医认识疾病的重要特点是从整体观、动态观来审视阴阳、脏腑、经络。病机的动态转化是形成复合病机的内在基础。1.多病势复合在病机分析过程中，辨识病势是其重要一环。病势是指病机转化的趋势，即疾病发生、发展、转归等过程中病情的轻重缓急，或邪正交争所致的病机动态演变的趋势。同一病邪可多向转化，导致多种病邪杂呈，进而形成复合病机转化网络。既往对病性之阴阳、寒热、虚实之间互相转化、错杂为患的阐述较多，但对病理因素之间的转化、错杂、兼夹、复合为患的规律认识尚少。如湿邪化热而成湿热，湿邪得寒而成寒湿，湿郁生痰而成痰湿，湿邪碍气则气滞湿阻，湿郁日久则湿瘀互结等；气滞则有血瘀、水停、湿阻、痰凝、化火等多种转化趋势。如外感热病、热毒酿瘀，内伤杂病、血瘀郁而化热，都可导致“瘀热相搏”这一具有新特质的“复合病机”，而瘀热又有瘀热阻窍、瘀热血溢、瘀热水结、瘀热伤阴、瘀热动风等多种病机转化与复合趋势。2.邪正交争，因果夹杂病机转化反映了机体内部邪正交争的状态和疾病发展的趋势。常人始终处于阴阳动态平衡状态，而患病之后，“邪正交争”则是最重要的病理表现。邪正交争导致脏腑、气血、阴阳之间相互影响，彼此传变，从而引起病位多向移变（病位传变）和（或）病邪之间相互转化（病邪从化），进而形成复合病机。无论是病邪从化还是病位传变过程中的因果关系，并非是“果”形成之后，“因”即消失，而往往“因”与“果”并存，因果夹杂，进而形成“因”和“果”并见的复合病机。如湿生热，形成湿热郁蒸；热毒深入营血，搏血为瘀，形成瘀热相搏，或血瘀郁久化热，而成瘀热等。如因湿生痰、因湿化热、因瘀化热和肝病传脾，则分别形成痰湿、湿热、瘀热和肝脾同病等兼夹、复合病机。八、辨证分型与病机辨证的区别全国高等中医药院校“十一五”国家级规划教材《中医基础理论》中把证的概念定义为：证即证候，是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括，一般由一组相对固定的、有内在联系的、能揭示疾病某一阶段或某一类型病变本质的症状和体征构成，证候反映疾病的阶段本质，表明了证候的时相性特征。辨证是辨析、识别证候，在全面而有重点地搜集四诊素材的基础上，运用中医理论进行分析推理、综合判断而得出证候诊断，是通过重点辨别当前病变的部位和性质，并概括为完整证名的思维认识过程。证候研究是当今中医领域的研究热点，运用传统中医辨证方法，结合流行病学、循证医学、数学、信息学等技术手段，开展辨证思路与方法、证候量化及规范化、证候分布规律、证候本质等研究，制订了系列证候诊断标准。有关证候的国家标准、行业标准等相继出台，但因疾病的临床征象及病理机制错综复杂、动态变化，采用传统的辨证分型方法，每使各种标准的证候类型不一。有文献对抑郁症、慢性乙型病毒性肝炎、慢性肾衰竭、慢性阻塞性肺疾病、更年期综合征的临床资料进行横向和纵向分析，结果显示证候类型极为繁杂，如抑郁症有75个，慢性肾衰竭达到个。传统的分型施治及对证的规范化、标准化研究，导致临床辨证的机械、僵化，失去了中医辨证的灵活性，影响临床疗效。辨证分型是根据病人的临床表现辨别、区分证候类型。将证候分型作为辨证论治的核心，临床按证型分别立法施治。但难以显示病机之间兼夹、复合、转化所导致病证的复杂性，临床容易导致“对号入座”僵化的思维模式。病机辨证是根据病人的临床表现分析病机，以病机要素确定证名。以审证求机作为辨证论治的核心，通过辨析病机立法施治。九、证素与病机证素的区别诊断学家朱文锋教授提出“证素”的概念，认为证素即辨证的基本要素。“证素”是通过对“证候”（症状、体征等四诊信息）的辨识，而确定的病位和病性，是构成“证名”的基本要素。辨证方法与辨证纲领的核心是辨识和确定证候的本质，即辨别证素。根据证素的基本特征和临床实际，筛选出50项共性证素，即病位证素19项，如心、神（脑）、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胞宫等，病性证素31项，如风、寒、暑、湿、燥、火（热）、痰、饮、水停等。据此建立的“证素”辨证体系是根据证候辨别证素，由证素组合为证名。其研究的内容主要包括约个临床信息的规范、量化；50项证素的规范、基本特征、判别和组合规律；由证素组合成的约个常见证的诊断标准及判别方法。“证素”辨证体系是先辨有限、固定的证素，再确定复杂、多样的证名，清晰明了，易于掌握，体现了辨证的复杂性、多样性。我们提出“病机证素”的概念，倡导构建以病机证素为核心的辨证论治新体系。“病机证素”包括病理因素、病位、病性，其核心是病理因素和脏腑病位。辨病机证素即可抓住病变的机理，它不仅能够辨识病变当前的“证”，更能把握病势，掌握病机的演变规律，预测病变的发展预后，从而为论治提供依据，避免以证套症、分型施治的僵化思维。现已初步归纳出病机辨证十三条，如风病善变、寒多阴伏、火热急速、湿性缠绵、燥胜伤津、郁病多杂（气病多郁）、瘀病多歧（血病多瘀）、痰病多怪、水饮同源、虚多久病、毒多难痼、疫为疠气、多因复合（风火相扇、湿热郁蒸、瘀热相搏、痰瘀互结、燥湿相兼、虚实相因、寒热错杂）。疫疠虽为致病之因，但为病多端，特性不一，传变无常，机理多歧，故从临床应用出发，将其归属于病理因素范畴。“证素”辨证体系是通过辨识“病性”与“病位”确立证名，揭示的是辨证的普遍规律，缺乏特异性，意在计量辨证，使之标准、规范。而“病机证素”辨证体系强调的是辨证的活化，通过“审证求机”，针对病证的特异性、可变性、病机之间的因果互动、演变发展，组合成证，进而以证带病，病证结合。由于不同的疾病有其特殊的病理基础和病机演变规律，辨病有助于识别不同疾病的特异性，深化辨证，而结合辨证又能分析解决疾病发展过程中的主要矛盾。因此，病证结合、以证带病、以病带证的研究方法更符合临床实际，有利于全面、准确地认识疾病，提高临床和科研水平。十、中医病机辨证体系的基本框架以脏腑理论为基础，病理因素为纲，病机证素为条目，症状体征为依据，从病性、病势识演变，根据病理因素的多元交叉、因果转化，融多元辨证为一体，构建中医辨证论治新体系。（一）基本思路1.以病机证素为核心病机证素的主要内容是病理因素，病理因素是病变的实质，审证求机的核心是推求病理因素，它反映了病机的转化和演变。单一病机证素由单一病理因素演化而来，如风、寒、暑、湿、燥、火、瘀等。兼夹病机证素是单一病理因素的主次相兼为病。复合病机证素往往由两个或两个以上病理因素复合，产生质变，从而构成证候诊断的依据、论治的基础。2.以脏腑为内涵人体气血阴阳的生成根源于脏腑，脏腑的机能正常与否影响着气血阴阳的变化，人体各种疾病出现的气血阴阳盛衰，均由脏腑病变所致。每一脏腑的体和用，也就是各自的阴和阳，有其不同的特性，故病损的性质和相关脏腑亦各有侧重。而阴阳的虚实盛衰，气机的升降出入失常，又会进一步影响脏腑的功能。因此脏腑是病变的基础，审证求机首先要明辨病变的脏腑，推求脏腑阴阳的盛衰、虚实，气机的升降、出入。3.以证带病，病证结合不同的病有可能在某个阶段出现近似的证，但由于疾病的性质和传变规律的差异，即便是相同的“证”可因疾病的不同而有各自的特点，因而只有以证带病，结合具体疾病审证求机，才能把握疾病的病机演变规律，使辨证准确，治疗具有针对性。临床上应首先把握各系统疾病的病机证素，其次根据各系统疾病的特征把握具体疾病病机证素，为最终根据具体疾病的病机演变特点确定各阶段证候的病机证素奠定基础。（二）基本步骤在以病机证素为核心的辨证论治新体系框架下，其辨证论治的基本步骤包括：1.辨识病机证素辨识病机证素是根据特异症、可见症和相关舌脉，识别病理因素及病位、病性。特异症是指人体内在病理变化表现在外的特征性症状、体征，是辨识病机证素的主要依据，即《伤寒论》所云“但见一症便是，不必悉具”之意。可见症是指人体内在病理变化可能表现的症状、体征，可因病而异。相关舌脉是辨识病机证素与脉症是否对应的参考依据。以痹证为例，如风的特异症为关节疼痛游走不定、关节怕风；寒的特异症为关节冷痛、遇寒痛增、得热痛减、关节怕冷；湿的特异症为关节疼痛着而不移、关节痛阴雨天加重、肢体酸楚沉重。风的可见症为肢体肌肉疼痛酸楚、恶风、发热；寒的可见症为四肢清冷、关节拘痛；湿的可见症为关节漫肿、食欲不振、大便溏。风的舌脉表现为苔薄白，脉浮；寒表现为舌质淡或淡红，舌苔薄白，脉紧或迟；湿表现为舌苔腻，脉濡缓或细缓。临床上既可表现与病机一致的脉象，也可表现与病机不相一致的脉象，故又需根据具体情况舍脉从症或舍症从脉。在明晰病理因素的基础上，确定病位、病性。痹证的病变在肢体关节，故脏腑病位主要在肝、肾、脾（肝主筋，肾主骨，脾主四肢肌肉；关节为骨之交接处，由筋膜束合而成）。若病初以关节、肌肉疼痛为主，则病在肌表经络；病久以关节变形、僵痛为主则深入筋骨，病及肝肾；兼有肌肉瘦削，则病及于脾。依据中医基础理论，综合特异症、可见症和相关舌脉即可判断病性的阴阳虚实、标本缓急。2.根据病机证素的组合确定证名病机证素是辨证诊断的基本单元，多为脏腑病机、病理因素之间的兼夹、复合，如肾虚肝郁、肝郁脾虚、瘀热相搏、湿热郁蒸、寒湿痹阻、痰热内蕴、痰湿中阻、风火相扇等皆为临床常见的兼夹、复合病机，交叉组合而成的证候名称。疾病总是处于不断的变化之中，临证必须注意病机的动态演变，围绕病机之间的兼夹、复合和转化、演变规律进行分析、归纳，根据各种疾病的不同，明晰病机证素的分类、组合特点，能直接指导临床的辨证论治，提高临床疗效。如“瘀热”病机学说为我们长期从事临床科学研究的理论创新，认为“瘀热”是多种外感、内伤疾病的病变过程中所产生的一种复合病理因素，由血热、血瘀两种病理因素互为搏结、相合为患而形成，临床表现为“瘀热相搏证”，由于疾病的不同又可表现为不同的子证，如中风的瘀热阻窍证、重症肝炎的瘀热发黄证、急性肾衰的瘀热水结证、各种出血性疾病的瘀热血溢证。再如痹证初起多表现为风湿、风寒湿、风湿热痹阻（风寒湿痹证、风湿热痹证等）；三者之间又可转化、兼夹，表现为风寒湿热痹（寒热错杂证）；病久还可表现为痰瘀痹阻、肝肾气血亏虚（痰瘀互结证、肝肾亏虚证、气血亏虚证）。3.确立治则治法临证必须注意病机的动态变化，在明晰病机证素的基础上，根据病机的兼夹、组合情况，确立相应的治则治法，做到辨证准确，法随证转。如针对“瘀热”病机（瘀热相搏证）的治疗原则是凉血化瘀；由于疾病的不同，“瘀热”病机可有不同的兼夹、组合，宜针对性地采用具体的治法，如中风的瘀热阻窍治予凉血化瘀、通腑泄热，重型病毒性肝炎的瘀热发黄治予凉血化瘀、解毒退黄，糖尿病并发症的络热血瘀治予清络化瘀，系统性红斑狼疮的瘀热痹阻治予凉血化瘀蠲痹。4.选方用药临证依据确立的治则治法选方用药，并随症状的不同加减。如中风的瘀热阻窍证方选犀角地黄汤、桃核承气汤，常用药有大黄、水牛角、生地、桃仁、冰片等。脑出血患者，多有阴伤之证，需加元参、麦冬、石斛、知母；脑神失用昏迷者，可配伍开窍醒神之品，如菖蒲、郁金等。重型病毒性肝炎的瘀热发黄证方选犀角地黄汤、茵陈蒿汤，常用药有水牛角、茵陈、大黄、生地、赤芍、山栀、丹皮、紫草等。湿热蕴结中焦，胸闷脘痞、舌苔黄腻者，加茯苓、猪苓、车前子、虎杖等；腑实壅结，腹满胀痛、大便干结者，应通腑泄下，重用生大黄，加入芒硝冲服。总之，围绕病机之间的兼夹、复合和转化、演变规律进行探索研究，根据各种疾病的不同，明晰中医病机证素的分类、组合特点，揭示病机证素发生、演化、交叉、组合的规律，从而提炼出中医病机新理论，构建病机辨证论治新体系，可提高应对难治性疾病的临床能力，达到活化辨证的目的，以促进中医学术的发展。各论第一章风病善变一、概述1.主病脏腑风有内外，涉及肺肝。外风为六淫之首，属春令主气，流动于四时之中。其性轻扬，为病多犯上焦，肺卫首当其冲。其他外邪伤肺，也常以风邪为先导。内风主要是指肝经病变的一类证候表现，如《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝体阴用阳，性喜条达，藏血，主筋，肝病则血不荣筋，风从内生，故有“肝风内动”之说。外风可入里，引动内风，内风也可及表，病及经络，虽其病位表里主次有别，治法用药亦有所异，但又当借鉴互参。2.病机钩要风病之善变、善动，类似自然界中“风”的特性。不但外邪犯表常以风为先驱，即使是内生五气也多因风而起，因肝乃风木之脏，“为五脏之贼”。外风首犯肺卫，易于侵犯人体的上部和卫表，临床常以肺系、卫表、肌肤、肢体、经络见症为主，实证居多，以风寒、风热兼夹最为常见。内风易上冒、旁走，有虚有实。属虚者为阴虚血少，筋脉失养，或水不涵木，以致虚风内动；属实者为肝阳化风，或热极生风；但虚实每多兼夹，阳亢与阴虚可以互为因果。3.临床特点《类证治裁》谓：“风依于木，木郁则化风，为眩，为晕，为舌麻，为耳鸣，为痉，为痹，为类中，皆肝风震动也。”风的临床特点为善行而数变，病情突然发作，或来去无常，或变化多端，病变部位游走或动摇不定，常见急性发病。外风入里，多见抽搐、惊厥，化热动风则伴高热，神昏。皆与风病善变有关。肝风内动则多以眩晕、震颤、肢体麻木为主症。内风及表可见形体经络病变，如口眼?斜、半身不遂等。4.治疗原则风的治疗原则：外风宜祛，内风宜息。但在外风引动内风时，祛风与息风两法可以并用。如临床上治疗中风的中络、中经证，凡肢体不遂的，用治外风的防风、秦艽、全蝎、僵蚕、地龙等，亦每获良效。又如治内伤头痛，常配合藁本、蔓荆子、白芷等治外风药，也有良效。二、病机证素条目1.风伤肺卫证（1）辨证特异症：恶风；周身酸楚；喷嚏；咳嗽。可见症：发热；流涕；鼻塞声重；咯白色泡沫痰；胸闷；头痛等。相关舌脉：舌苔薄白，脉浮。（2）病性病位：病性属实，病位在肺及卫表。（3）病势演变：风犯肺卫，若体质较强者，一般风邪仅侵袭于肺卫，多以表证为主，图治较易；若年老体衰，抗邪力弱，风邪常由表入里，则症状较重，易变生他证。风还易与他邪相合犯肺，因于风寒者，肺气失宣，寒郁津凝为痰；因于风热者，肺气不清，热煎津液为痰；因于风燥者，肺失清润，燥邪灼津为痰。若风寒郁肺不解，日久可以化热；风热灼津成痰，痰热内蕴，日久可出现肺热壅盛之候。痰热、风燥蕴肺，日久还可导致肺肾阴伤，故有“伤风不醒变成痨”之说。（4）治法：疏风解表，宣肺化痰。（5）方药范例：荆防达表汤加减。药用淡豆豉、荆芥、生姜等祛风解表；桔梗、杏仁、前胡宣肺化痰；甘草、大枣顾护胃气。加减：若肺窍症状为主，喷嚏，鼻塞，流涕，加辛夷、苍耳草、白芷以增强宣肺通窍之力；若营卫不和，发热、恶寒、汗多，脉浮缓，加桂枝、白芍调和营卫；若表热较著，身热，汗出明显者，加菊花、薄荷疏表解肌退热；痰多色白质稀，加半夏、陈皮增强化痰之力；咳痰不畅者加白前宣肺止咳；痰郁日久化热者，加浙贝母、瓜蒌、枇杷叶清肺化痰。（6）临证备要：肺主气，药宜轻，味宜辛。清·吴鞠通《温病条辨》说：“治上焦如羽，非轻不举。”故选方用药宜轻扬而忌重浊，多用苦甘辛平肃降肺气，或用苦辛温开宣肺气，一般不宜清肺凉遏之品。同时，忌用敛肺、收涩之药，误用则邪气内闭，肺气失宣，邪恋不去，反致久咳伤正。对祛风药的运用，还当注意同中求异，如发散风寒类药，紫苏能和中，荆芥能止血，防风能止泻，各具殊能。2.风入经络证（1）辨证特异症：关节游走疼痛；肢体麻木；四肢抽搐；口眼歪斜；半身不遂。可见症：项强；拘急不利；角弓反张；牙关紧闭；苦笑貌。相关舌脉：舌苔薄白，脉浮弦。（2）病性病位：新病多实，久病多虚实夹杂。轻者病在四肢关节，病位以经络为主；重者可内舍于脏，病位以肝为主。（3）病势演变：风邪入络，气血痹阻，易致痰凝血瘀。久则可以导致气血耗伤，肢体废而不用。风动则水耗，日久肝肾阴伤，积渐突变，风中经络，甚则风中脏腑。（4）治法：祛风通络。（5）方药范例：牵正散、豨桐丸加减。药用豨莶草、臭梧桐、全蝎祛风和络；白附子、南星、僵蚕祛风化痰通络；当归、鸡血藤、豨莶草养血祛风。加减：若以关节游走疼痛，屈伸不利为主，加防风、葛根、秦艽、桂枝，加强祛散外风、通络止痛之力；若语言不清者，加菖蒲、远志祛痰宣窍；痰瘀交阻，舌紫有瘀斑，脉细涩者，可酌加丹参、桃仁、红花、赤芍活血化瘀。（6）临证备要：风入经络，常多夹痰为患，故临证多风痰并治。病之初期，经脉痹阻，关节疼痛，治疗重在辛温祛风，温经散寒，起到祛邪外出，通利血脉的作用。久病阴虚血少，筋脉失养，治疗重在养血息风，即“治风先治血，血行风自灭”，常用药如鸡血藤、当归、熟地、丹参、芍药等，不可专事辛散。3.风痰伏肺证（1）辨证特异症：喉中痰鸣，声如吹哨；咯痰色白如沫；鼻、咽、眼、耳发痒；起病多急，常倏忽来去。可见症：喘急胸满；但坐不得卧；咯痰黏腻难出；无明显寒热倾向；面色青暗；喷嚏，鼻塞，流涕；胸部憋塞。相关舌脉：舌苔厚浊，脉弦滑。（2）病性病位：病性属实，病位在肺，涉及脾胃。（3）病势演变：风痰伏肺，随体质状态的不同，可有寒化、热化之异。无论寒化、热化，发作日久，皆可导致肺肾两虚，易形成上盛下虚的局面，甚至肺肾大伤，出现喘脱。（4）治法：祛风涤痰，降气平喘。（5）方药范例：三拗汤、三子养亲汤加味。药用麻黄祛风散寒，宣肺平喘；杏仁、僵蚕祛风化痰；苏子、白芥子、莱菔子降气涤痰，止咳平喘。加减：若以风邪为主者，加苏叶、防风、苍耳草、蝉衣、地龙等加强祛风化痰之力。若痰壅喘急，不能平卧，加葶苈子、猪牙皂泻肺涤痰，降气平喘。（6）临证备要：临证当辨风与痰的主次，治疗用药有所侧重。病人起病突然，倏忽来去，时发时止，发前咽痒、喷嚏、流涕明显，或见肌肤风团疹块，喉中如吹哨笛，或痰涎壅盛，声如拽锯者，病属风邪为主，为风盛痰阻，风动痰升之象。如见喘急痰涌，胸满不能平卧，咯痰黏腻，舌苔厚浊者，又属以痰为主。风邪致病者，有肺风、脾风之异。肺风为痰伏于肺，外感风邪触发，如吸入花粉、烟尘、异味气体、真菌、尘螨、动物毛屑等，表现有上呼吸道过敏症状。脾风为痰生于脾，饮食不当触发，上逆于肺，多由进食鸡蛋、鱼虾、海鲜膻腥等发物引起。中医之祛风药，具有抗变态反应作用者颇多，特别是虫类祛风药尤擅长于祛风解痉，入络搜邪。4.肝阳化风（风阳上亢）证（1）辨证特异症：头晕目眩；头痛如掣；震颤。可见症：肢体麻木；口眼歪斜；步履不实；头重脚轻；面赤；突然昏仆；不省人事。相关舌脉：舌红苔薄，脉弦数。（2）病性病位：病性属实，病位在肝。（3）病势演变：肝阳素旺之体，肝风易动，除风阳上扰外，肝火耗伤阴血，可致阴血不能上荣头目，或血不养筋之变。若肝阳进一步化火生风，内风可由“暗”动变为“明”动，出现肝阳化风或热极生风的实证；若肝阳进一步耗伤阴血，水不涵木，可出现血虚或阴虚风动的局面。若风火灼伤元阴，阴虚于下，阳亢于上，肝风痰火升腾，冲激气血，气血逆乱，可见气升血逆，甚至阻塞窍络，突发昏厥卒中之变；或气血郁滞，血瘀络痹，而致肢体不遂，偏枯?僻。如《素问·调经论》说：“血之与气，并走于上则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。”（4）治法：平肝潜阳，息风止痉。（5）方药范例：天麻钩藤饮加减。药用天麻、钩藤、石决明平肝息风潜阳；山栀、黄芩苦寒清肝泄热；桑寄生、杜仲补益肝肾；牛膝、益母草活血调血，引血下行。加减：若肝郁化火，肝火上炎，而症见头痛剧烈，目赤口苦，急躁，便秘溲赤者，加夏枯草、龙胆草清肝泻火，平息风阳；若舌强语謇者，加石菖蒲、远志化痰开窍；若兼肝肾亏虚，水不涵木，症见头昏目涩，视物不明，遇劳加重，腰膝酸软者，可选加生地、石斛、玄参、白芍滋水涵木。（6）临证备要：肝阳化风在微而未著时多表现为内风暗动，多以眩晕、虚烦、肢麻、震颤表现为主，治疗的关键应“法于机先”，发挥中医“治未病”的优势，先期用药，阻断其病势的发展。若病情进一步发展导致肝阳亢盛，在病理反映上有上冒与旁走两类情况：肝风上冒颠顶，表现为头部掣痛，眩晕，如坐舟车，耳鸣目花，甚则一时厥仆，治当息风潜阳为主。肝风旁走入络，表现为肢体麻木、抽搐，肌肉动，项强语謇，甚则瘫痪不遂，治当祛风和络为主。5.热极生风（热动肝风）证（1）辨证特异症：壮热如焚；两目上视；项强；手足抽搐。可见症：角弓反张；头痛；口渴烦饮；神志不清。相关舌脉：舌红，苔黄，脉弦数有力。（2）病性病位：病性属实，病位在心肝。（3）病势演变：外感风温热毒，热毒炽盛，可以燔灼肝经，扇动肝风，风火外邪与内生肝风同气相召，风助火势，火动生风，风火相扇，互为因果，可致高热昏迷、痉厥抽搐等急危重症表现。若高热持续不退，可因阳热炽盛，耗伤阴津，而使变证峰起，出现厥脱、窍闭，或动血诸患。（4）治法：凉肝息风，清热泻火。（5）方药范例：羚角钩藤汤加减。药用羚羊角、钩藤清热泻火，凉肝息风；桑叶、菊花辛凉疏泄，清热祛风；生地、白芍、甘草酸甘化阴，柔肝舒筋；川贝母、鲜竹茹清热化痰。加减：热甚加山栀、龙胆草，凉肝息风止痉；痰热蒙蔽心包，神识昏迷，加天竺黄、胆星清热化痰开窍；邪热内闭，神昏谵语者，宜配合安宫牛黄丸以清热开窍；抽搐甚者，可配合紫雪丹以加强息风止痉之效。（6）临证备要：热极动风的“风”主要是因热极而“动”，故治疗重在清热泻火，特别是外感高热重症患者。如流行性出血热、乙脑、流脑、中毒性菌痢等，由于病的特异性，其发病之初，虽表现为卫气同病，未见热入营血的典型症状，但其热毒乖戾，易于化火入里，临床表现为发病急骤，来势凶猛，卫气营血传变迅速，易于发生气营传变，此时不可拘泥于卫气营血不同阶段的治疗原则，而是“在卫应兼清气，在气须顾凉血”（严苍山语），于热毒传营之前，病势渐而未深，病情未甚之时，采取果断措施，在清解气分热毒的同时，参入丹皮、赤芍等凉营化瘀之品，控制气热传营趋势，杜绝疾病的发展传变。6.阴虚风动证（1）辨证特异症：五心烦热；肌肉动；四肢瘛疭。可见症：神倦；低热；颜面潮红；形体消瘦；口干舌燥。相关舌脉：舌红，少苔，脉虚细，或细数。（2）病性病位：病性属虚，病位在肝肾。（3）病势演变：邪热久羁伤阴，或阳亢阴伤，使阴亏血少，筋脉失养，虚风内生。阴血亏少，血行不利，日久可导致络瘀血涩，出现虚实夹杂的局面。虚风内动还可进一步耗伤阴精，若治不及时，或失治误治，迁延日久还有可能步入虚劳之途。（4）治法：滋阴养血，柔肝息风。（5）方药范例：大定风珠加减。药用阿胶、生白芍、干地黄、麦冬壮水涵木，滋阴柔肝；龟板、鳖甲、牡蛎介类潜镇之品，滋阴潜阳，重镇息风；甘草合白芍酸甘化阴。加减：低热不退，加白薇、功劳叶清退虚热；心悸不安，加丹参、茯神以宁心安神；腰膝酸软，耳鸣，加枸杞子、首乌滋养肝肾；盗汗，加煅龙骨、浮小麦固表止汗。（6）临证备要：阴虚风动，筋脉失养，多为热病日久灼伤阴液所致，应与气血两虚、血不荣筋所致的虚风内动相鉴别。前者应甘寒以滋阴息风为主，后者应甘温以益气养血为主，不可混淆。7.风泻（肝气乘脾）证（1）辨证特异症：每因精神因素而致腹痛腹泻发作或加重；腹中雷鸣，攻窜作痛；痛则欲泻；泻后痛减。可见症：胸胁胀满；脘痞；噫气；食少；矢气频作。相关舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉弦。（2）病性病位：病性属本虚标实，病位在肝、脾。（3）病势演变：本病机可因肝郁与脾虚的侧重不同而有虚实两种不同传变。若以肝气郁结为主，木不疏土，易兼食滞、湿热，气郁还易化火。若以脾气亏虚为主，气虚可发展为阳虚，进一步导致肾虚，出现脾肾阳虚。（4）治法：抑肝扶脾。（5）方药范例：痛泻要方加减。药用白芍、香附、玫瑰花、佛手、陈皮养血柔肝，疏肝运脾；白术健脾补虚；防风升清止泻。加减：若肝之疏泄太过，泄泻反复发作，或久泻不止者，宜加酸收之品，可加重白芍用量，并加少许石榴皮、乌梅、木瓜平抑肝木以止泻；脾虚食少神疲，病程较长者，可酌选党参、黄芪、山药、芡实、扁豆衣等健脾益气；便秘与泄泻交替出现者，加木香、砂仁等理气调脾；气滞明显，胁肋疼痛，脘腹满闷，腹痛即泻，泻后痛不减者，加柴胡、青皮、甘草等疏肝理气和中；胃中吞酸嘈杂者，加黄连、吴茱萸泄肝和胃；大便溏薄如水样，加茯苓、车前子渗湿利水；不思饮食，纳差食少者，加麦芽、神曲、山楂消食开胃。（6）临证备要：本证情志诱发最为关键，医者应善于耐心开导，嘱患者平素应注意心理调节，气机疏畅，则泻无由作。另外，风能胜湿，风药多气轻微香，其性偏燥，能鼓舞振奋脾阳，宣开肺气，有利于气机的畅达。脾之清气得升，浊气得降，三焦通利，水湿则不易停留。在临床运用时，风药用量宜轻，取助脾胃气机流动之意，量大反而耗伤脾气。临床常用羌活、防风、升麻、柴胡之类。8.风遏水阻证（1）辨证特异症：眼睑浮肿，继而四肢和全身皆肿，来势迅速；身半以上肿甚。可见症：恶寒；身热；无汗；头痛；鼻塞；肢体酸楚；咳喘。相关舌脉：舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。如水肿较甚，亦可见沉脉。（2）病性病位：病性属实，病位在肺卫。（3）病势演变：风邪犯表，肺失通调，风水相搏，发为水肿。若病人正气素旺，尚能奋起抗邪，或治疗得法，风邪也可由表而解。若风去湿滞，脾失转输，可出现水湿浸渍证。水湿内结，日久化热，可出现湿热壅积证。（4）治法：疏风解表，宣肺行水。（5）方药范例：越婢加术汤加减。药用麻黄、杏仁、防风、浮萍疏风宣肺；白术、茯苓、泽泻、车前子淡渗利水；石膏、桑白皮、黄芩清热宣肺。加减：若风寒偏盛者，去石膏，加苏叶、桂枝、防风祛风散寒；若风热偏盛，可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根清热利咽，解毒散结；若咳喘较甚，可加杏仁、前胡降气定喘。（6）临证备要：风遏水阻治疗的重点是祛风解表，宣肺利水。其祛风药的用量，应比治疗一般外感表证的剂量为大，因风遏水阻，腠理闭塞，肺气不宣，水邪不易从皮毛外达，故必须加大剂量才能使潴留于体内的水分从汗、尿排出，如常用的主药麻黄，可以用4.5~9g，甚至重用到15g左右，浮萍可以用9~15g，甚至重用到30g左右。另外，本法每多与渗湿利尿法合用，方如五苓散、五皮饮，通过汗、利并施，表里分消，可以使水肿消退更快，但在两法合用时要有主次，如属“风水”证，应以疏风宣肺为主，如属“皮水”水湿浸渍证，则又当以渗湿利水为主。附　兼夹病机证素风为六淫之首，易与他邪相合兼夹为患，从口鼻皮毛入侵，首犯肺卫。若风寒束表，肺卫失宣，治当疏风散寒宣肺；风热（温、暑）犯表，肺失清肃，治当疏风清热肃肺；风燥伤表，肺失清润，治当疏风润燥清肺；“风湿困表”，治当祛风胜湿等。同时还当注意寒郁化热、热蒸液聚成痰、燥热伤阴等演变。肝为风木之脏，肝病则风从内生。病重势急者，常与痰火复合为患。如风痰内闭，当祛风化痰；风火相扇，当息风清火。若风火痰瘀交互为患，当辨其主次并治。三、病案举例1.风伤肺卫案患者袁某，男，31岁。发热、咳嗽1周。春节旅途跋涉，当风冒寒，1周前开始恶寒，发热，无汗，咳逆痰少，不易咯出，咳甚则引及胸部作痛，且欲泛吐，咽痒，鼻塞，流清涕，头痛，全身骨节酸楚，口唇觉干，欲饮不多，舌苔白腻，脉紧而数。检查：体温39.3℃，胸片示左上肺内带有大片状阴影延及左侧肺9门，印象为左上肺部炎症。查白细胞总数18.3×10/L，中性粒细胞0.86，痰培养两次，均为肺炎双球菌。辨证论治：风寒客于卫表，肺气郁而不宣，治拟疏散风寒，宣肺化痰，仿荆防达表汤加减。处方：豆豉12g，法半夏9g，苏叶9g，光杏仁9g，炒枳壳4.5g，桔梗4.5g，陈皮4.5g，前胡4.5g，荆芥4.5g，防风4.5g，生姜2片。药后身得畅汗，恶寒罢，体温降至37.5℃左右，鼻塞流涕亦已，惟仍咳嗽气急，舌苔白腻，表邪虽解，肺经痰浊不净。原方去荆、防、豆豉、苏叶、生姜，加薏苡仁、冬瓜子各12g，茯苓9g，继服（每日1剂）。3天后低热亦平，1周后复查白细胞总数及分类正常。除偶有轻微咳嗽外，余无不适，共治疗12天痊愈出院。胸透复查，左上肺炎基本吸收。按：该案患者抓住恶寒与发热并见，结合无汗、全身骨节酸楚及隆冬季节当风冒寒起病，即可辨为风寒袭于卫表。同时兼见口唇觉干，欲饮不多，舌苔白腻，辨为兼有痰浊伏肺。仿荆防达表汤意，方中荆芥、防风、豆豉、苏叶、生姜辛温解表，发散风寒；杏仁、桔梗、前胡、半夏、陈皮、枳壳宣肺化痰，理气降逆。患者体温虽高达39℃以上，药后汗出寒罢，体温降至37.5℃左右，正如《内经》所言“体若燔炭，汗出而散”。守法治疗12天而痊愈出院，足证大叶性肺炎不用抗生素，坚持纯中医治疗照样可以解决问题。2.风入经络案王某，女，45岁，教师，年11月15日初诊。头昏、头胀、颈僵、左手指麻木5月余。患者5月余前因连续伏案工作多日，出现头昏头胀，继之颈僵伴左手指麻木，医院检查，颈部X线片示第6颈椎退行性变，确诊为颈椎病。西药治疗后效果不显，遂来就诊。就诊时症见：头昏重沉闷，无视物旋转及明显头痛，颈肩僵硬不适，伴左手麻木，纳可，苔薄腻，脉细涩。辨证为风入经络，痰瘀阻滞。治当祛风化痰通络为主，兼顾培补肝肾。药用：天麻10g，葛根15g，僵蚕10g，钩藤9g，桑寄生15g，川芎10g，路路通10g，续断15g，姜黄10g，枸杞子10g，14剂。二诊：患者头昏、颈僵稍缓，伴腰酸、乏力，原方加制黄精15g，制何首乌12g，嘱服1个月，并配合针灸、推拿治疗。2个月后随访患者诸症不显，恢复日常工作。按：该案患者从颈肩僵硬、左手麻木就可辨为风入经络，结合中年女性，起病与劳累过度有关，并见头昏、腰酸、乏力、脉细，兼有肝肾不足。方中选用天麻、葛根、僵蚕、钩藤、川芎、路路通、姜黄祛风通络，化痰祛瘀；加桑寄生、续断、枸杞子、黄精、首乌培补肝肾，并寓有“治风先治血，血行风自灭”之意。同时配合针灸、推拿治疗，2个月后诸症消失，恢复正常工作。3.风痰伏肺案患者郭某，女，55岁，退休工人。初诊年2月27日。咳嗽、哮喘十余年，加重半年。年受寒感冒后，咳嗽迁延不愈，经常发作，年起继见哮喘，去年9月受寒发作后喘哮迄今不愈。呼吸急促，喉中喘息痰鸣有声，不能平卧，咳嗽，痰多稠黏，呈灰黑色，心慌，胸闷，气塞，夜间较重，纳差。经用多种西药，如青霉素、链霉素、麦迪霉素、氨茶碱及止咳药等无效。既往有高血压病史。苔薄白腻，舌质较红，脉细滑。证属风寒犯表，痰浊壅肺，肺气不降。治宜祛风散寒，涤痰利肺，降气平喘。处方：蜜炙麻黄6g，射干6g，法半夏10g，炒苏子10g，炒白芥子6g，葶苈子10g，炙紫菀10g，炙款冬10g，炙僵蚕10g，炙白前10g，茯苓10g。14剂，水煎服。服用上药10剂诸症消失，随访3个月余，咳喘无复发。古今医家

古今医家与中医药人一起成长


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